李 偉 胡紅梅 秦 翠 黃玉珊 王政華 (井岡山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西 吉安 343000)

三叉神經(jīng)痛在國內(nèi)發(fā)病率為(50～100)人/10萬人口，國外文獻(xiàn)報道為(5～10)人/10萬人口〔1〕。目前公認(rèn)的治療方法大致分為藥物治療、神經(jīng)阻滯和手術(shù)治療三種。神經(jīng)阻滯常用的藥物是局麻藥和神經(jīng)松解藥，三叉神經(jīng)阻滯常用的神經(jīng)松解藥有無水乙醇、苯酚、甘油和阿霉素。神經(jīng)阻滯簡單易行，經(jīng)濟，療效確切，如技術(shù)掌握的熟練相對較安全，侵襲性小，可反復(fù)阻滯等。阿霉素作為臨床廣泛使用的抗腫瘤藥物，具有毒性小，易獲取的優(yōu)點，而且具有逆行傳導(dǎo)的特性，其自體熒光有利于觀察其在神經(jīng)纖維細(xì)胞軸漿中的運動。Bigotte等〔2〕將熒光標(biāo)記的阿霉素注射到鼠的頰部真皮內(nèi)，后于同側(cè)三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)阿霉素?zé)晒怏w，提示阿霉素可被神經(jīng)末梢吸收。阿霉素的這種逆行傳導(dǎo)作用僅限于遠(yuǎn)端軸突吸收自殺因子的細(xì)胞，不會超出神經(jīng)節(jié)而引起中樞系統(tǒng)損害。目前國內(nèi)未見阿霉素治療三叉神經(jīng)痛的系統(tǒng)評價，因此，本研究對阿霉素阻滯治療三叉神經(jīng)的效果進(jìn)行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入隨機對照實驗(RCT)和半RCT，不論是否采用分配隱藏或者盲法;(2)試驗包含平行的對照組，干預(yù)組為使用無水乙醇或慶大霉素治療三叉神經(jīng)痛。(3)三叉神經(jīng)痛的診斷依據(jù)為國際頭痛協(xié)會的三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少滿足以下10條中的4條:①性質(zhì):表淺的針刺樣、電擊樣或燒灼樣銳痛;②疼痛程度:劇烈的;③持續(xù)時間:低于2 min;④頻率:1次至多次/d，多發(fā)生在白天;⑤周期:間歇期無任何癥狀;⑥分布:疼痛發(fā)生在三叉神經(jīng)分布的區(qū)域，以單支受累常見;⑦放射:沿三叉神經(jīng)走行放射;⑧刺激因素:輕微的刺激即可誘發(fā)，如吃飯、咀嚼、說話、洗臉等;⑨緩解因素:睡覺或抗癲癇藥物治療有效;⑩相關(guān)特征:體重下降、情緒低落、生活質(zhì)量下降等。(4)納入文獻(xiàn)需要同時滿足:公開發(fā)表的原文;患者以前有或無服藥史均可，但排除曾接受過其他外科治療的患者，包括注射療法、射頻療法及γ刀治療、開顱手術(shù)者等。各文獻(xiàn)必須包括研究目的、設(shè)計、具體統(tǒng)計方法，其研究結(jié)果均可提供加權(quán)均數(shù)差及95%CI或OR值及95%CI的數(shù)據(jù)。

1.2 檢索策略 以英文 trigeminal neuralgia、trigeminal nerve、facial neuralgia和中文三叉神經(jīng)痛、面痛、面部神經(jīng)痛、面部疼痛、神經(jīng)性疼痛為檢索詞檢索中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)文章庫，互聯(lián)網(wǎng)資源(MEDLINE，1992～2007和Pubmed，highwire，1992 ～2007、Medline(ovid)以及手工檢索。

1.3 資料質(zhì)量評價 兩名評價員按照預(yù)先確定的選擇標(biāo)準(zhǔn)獨立選擇試驗并提取資料，評價人員從每項研究中提取出第一作者，發(fā)表年度，納入病例年齡，實驗設(shè)計、干預(yù)措施，入選和排除標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)果等數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價由兩位研究者獨立進(jìn)行并交叉核對，如有分歧，則通過討論或由第三位研究者協(xié)助解決，不一致之處討論解決。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量使用Jadad制定的量表進(jìn)行評價。記分1或2分的試驗視為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件包(Rev-Man 4.2)。計數(shù)資料用相對危險度(RR)表示，計量資料用權(quán)重的均差(weighted mean difference)表示，兩者均用95%的可信區(qū)(CI)表達(dá)。當(dāng)試驗結(jié)果出現(xiàn)顯著的異質(zhì)性時，則使用隨機效應(yīng)模型，反之則采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初檢到80篇文獻(xiàn)，通過閱讀文題和摘要，排除非臨床試驗和非RCT，以及研究目的與本系統(tǒng)評價不相符合，篩出7篇，所有納入文獻(xiàn)均以中文發(fā)表，研究類型均為臨床RCT，均采用了隨機分配方法，但沒有1個研究描述了其具體隨機分配方法，包括三叉神經(jīng)痛患者患者523例。所有研究均報告了各組的基線資料，包括患者的性別、年齡、病程長短等〔3～9〕。都是以阿霉素和無水乙醇或慶大霉素作為對照研究，各納入研究的基本特征，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本的情況

2.2 Meta分析結(jié)果 在總共7個研究中，均是以三叉神經(jīng)痛患者的阿霉素治療為實驗組，無水乙醇治療為對照組，結(jié)果表明阿霉素神經(jīng)干注射治療三叉神經(jīng)痛成功率高〔OR=3.00(95%CI 1.94～4.63)〕。

2.3 發(fā)表偏倚的分析 OR＞0.2，且基本呈倒漏斗狀，基本沒有發(fā)表偏移。見圖1。

圖1 阿霉素外周神經(jīng)阻滯治療三叉神經(jīng)痛比較的倒漏斗圖

3 討論

三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制迄今尚不甚明確，多發(fā)生于中老年人，且隨年齡增長而上升，可能與三叉神經(jīng)纖維受侵犯而導(dǎo)致異常改變有關(guān)，這種神經(jīng)結(jié)構(gòu)上的改變引起異位神經(jīng)沖動發(fā)放造成疼痛。神經(jīng)干阻斷治療三叉神經(jīng)痛，其原理是將阿霉素注入三叉神經(jīng)，利用神經(jīng)軸索的逆行傳遞功能，使阿霉素逆行運輸至三叉神經(jīng)節(jié)，并選擇性地破壞相應(yīng)的節(jié)細(xì)胞，起到較高位的“化學(xué)切斷”作用，達(dá)到止痛。李家偉等〔10〕經(jīng)基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用證實此為一種安全、可靠、簡便、可重復(fù)的治療方法。

此次經(jīng)過系統(tǒng)全面的文獻(xiàn)檢索后，尚未完全找到符合要求的關(guān)于阿霉素外周神經(jīng)阻滯療效的RCT。雖然阿霉素目前是國內(nèi)治療三叉神經(jīng)痛的二線藥物，但尚無真正科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT研究。本文未檢索到國外阿霉素外周神經(jīng)阻滯治療三叉神經(jīng)痛的臨床對照試驗研究，僅僅是實驗室的研究及個案報道，因此總體文獻(xiàn)涵蓋不廣、質(zhì)量不高，而且檢索的文獻(xiàn)均存在試驗設(shè)計不規(guī)范、樣本量小、隨訪時間短等問題。阿霉素藥物的不同濃度及注射部位沒有進(jìn)行描述性分析，在一定程度上降低了本系統(tǒng)評價的說服力。目前尚不能下結(jié)論說明其對于治療三叉神經(jīng)痛的治療有確切療效。循證醫(yī)學(xué)所關(guān)注的試驗為高質(zhì)量的RCT，本文納入的7個研究，時間跨度較大，文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，均不能算作是高質(zhì)量的RCT。建議臨床上應(yīng)多做一些標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的RCT，可參照國際較流行的規(guī)范臨床試驗的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)《國際臨床試驗報告標(biāo)準(zhǔn)(CONSORT)》，從而為今后的系統(tǒng)評價提供高質(zhì)量的證據(jù)。

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