楊國志 黃云飛 白 莉 (四平市中心人民醫(yī)院，吉林 四平 136000)

急腹癥需外科緊急處理。彩超、X線平片等傳統(tǒng)影像檢查正確率不高。本文回顧性分析2006年以來255例經(jīng)手術及臨床診斷的老年急腹癥患者的多層螺旋CT資料，探討其對急腹癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年以來我院共有340例臨床懷疑急腹癥的老年患者行腹部CT檢查，257例CT診斷老年性急腹癥，248例經(jīng)臨床及手術證實，9例為假陽性。CT排除器質(zhì)性疾病83例，7例經(jīng)臨床證實為假陰性。255例老年患者(含CT假陰性7例)，年齡60～102歲，平均72.1歲。男性147例，女性108例。梗阻性病變101例，炎癥62例，消化道穿孔44例，缺血性病變6例，出血性疾病(含外傷)42例。發(fā)病距CT掃描時間1/2 h～5 d。

1.2 掃描參數(shù) 層厚5 mm，層間距5.0 mm，電壓120～140 kV，電流250～300 mA，1.25 mm薄層多平面觀察。其中平掃81例，增強174例。高壓注射器靜脈團注30%碘海醇注射液(歐乃派克)80～90 ml，速度3～3.5 ml/s。動脈期 28～35 s，靜脈期75～90 s，延遲期150～180 s三期掃描。

2 結果與討論

255例急腹癥(含7例假陰性)患者，16層螺旋CT正確診斷248例，正確診斷率為97.25% ，83例排除急腹癥病例，7例證實為假陰性。敏感性97.25%，特異性89.41%，陽性預測值96.49%，陰性預測值91.57% 。見表1。

表1 255例急腹癥患者CT診斷與臨床及手術診斷對比

腸梗阻判定標準為:小腸直徑超過2.5 cm，結腸直徑超過6.0 cm，合并腸腔內(nèi)積氣積液，或出現(xiàn)氣液平面，擴張腸管與突然狹窄之間形成移行帶認定則為腸梗阻〔1，2〕。本組資料顯示腸梗阻占老年急腹癥第一位病因，與以往報道相符〔3〕。101例腸梗阻中，結腸梗阻47例，小腸梗阻54例。腫瘤性腸梗阻41例，粘連性梗阻38例，腸扭轉9例 ，糞石7例，內(nèi)疝6例。腫瘤性腸梗阻含大腸癌35例，小腸腺癌4例，小腸惡性間質(zhì)瘤2例 。腫瘤引起腸梗阻表現(xiàn)為移行帶區(qū)出現(xiàn)軟組織影，增強檢查明顯強化，環(huán)形或者偏心性，腸腔不規(guī)則狹窄，增強檢查可見明顯強化，有‘白線征’，遠端腸管萎陷、含氣含液不良。侵犯漿膜表現(xiàn)為漿膜面毛糙，本組病例9例腫瘤合并腸套疊，表現(xiàn)為腸壁水腫，呈彈簧圈樣。多層螺旋CT不但可以準確診斷有無腫瘤引起腸梗阻，對于腫瘤分期正確診斷率很高。以病理為準，本組T分期及N分期準確率達到90.24%(37/41)及70.73%(29/41)。T分期準確率較高，而N分期準確率相對較低，可能與本組病例沒有全部行CT增強有關。一部分病例單純以淋巴結增大為判定轉移標準，部分腫大淋巴結實際是反應性增生。如果全部增強，看到環(huán)形強化或不均勻性強化，有助于判定淋巴轉移及N分期。即便如此，CT檢查對于評估手術可切除性及預后仍有幫助。

粘連性腸梗阻表現(xiàn)為相鄰兩個或多個腸袢互相靠近，關系密切，移行帶處腸管呈漸進性狹窄，腸壁光滑增厚，無包塊形成。部分梗阻患者可見腸管折曲成吊腳樣改變粘連于腹壁切口下，束狀粘連帶形成，或者內(nèi)疝。腸扭轉CT表現(xiàn)除一般梗阻征象外，全部病例均出現(xiàn)漩渦征，出現(xiàn)纜繩征3例，出現(xiàn)鳥嘴征及C型孤立脹大腸袢2例。全部糞石性腸梗阻CT表現(xiàn)典型，除近端腸梗阻征象外，梗阻點出現(xiàn)糞石，以及遠腸管塌陷。糞石為其特征性征象，CT表現(xiàn)為梗阻端蜂窩狀低密度影，呈篩狀結構，內(nèi)可見多發(fā)分隔及氣泡影。

炎癥性疾病62例，正確診斷率96.77%(60/62)。本組包括闌尾炎16例，膽管及膽囊結石12例，膽囊炎10例，急性胰腺炎18例，盆腔膿腫6例，其中破裂2例。16例急性闌尾炎中13例臨床表現(xiàn)均不典型，無轉移性右下腹痛，以腹脹、便秘或腹瀉為主要癥狀，臨床診斷不清，行全腹CT掃描后得以準確診斷。3例是為了評估闌尾周圍膿腫情況。CT診斷闌尾炎首要是找到闌尾，沿回盲瓣向下尋找與其相連盲管狀結構即闌尾。闌尾炎表現(xiàn)為闌尾增粗，腫脹，腔內(nèi)可見糞石結構，周圍滲出積液，盲腸根部腫脹，局部蜂窩組織炎，穿孔后形成包裹性積氣積液，合并周圍臟器粘連。本組高位闌尾8例，腹膜后闌尾7例，闌尾殘株炎1例。本資料顯示老年性闌尾炎穿孔率高達75%(12/16)。全部病例均正確診斷，顯示CT對于老年人不典型闌尾炎有很高的診斷價值，與劉付宗瑞〔4〕等報導一致，腹腔膿腫表現(xiàn)為腹腔內(nèi)包裹性積液，周圍腹膜炎癥改變表現(xiàn)為腹膜毛糙、腫脹，腹腔滲出。2例破裂合并厭氧菌感染產(chǎn)生氣體誤診為消化道穿孔。急性胰腺炎、膽道結石，膽囊炎全部正確診斷，其中膽總管穿孔1例術前診斷明確。

消化道穿孔占老年性急腹癥病因的第3位，其中胃癌穿孔17例，潰瘍穿孔13例，結腸癌穿孔3例，外傷性小腸穿孔11例。44例患者中35例同時行腹部平片及CT檢查，CT100%診斷消化道穿孔，腹部平片僅正確診斷16例，19例囊泡狀消化道游離氣體CR漏診，但是有2例消化道穿孔為小的12指腸穿孔，穿孔迅速彌合，CT未見到囊泡狀游離氣體而漏診。囊泡狀游離氣體需仔細觀察，排除腸腔內(nèi)積氣及肋膈隱窩積氣。

45例患者中，肝癌破裂5例，外傷性肝、脾破裂28例均正確診斷。1例脾遲發(fā)性破裂漏診，1例腸系膜小的出血因呼吸偽影影響而漏診。腎臟破裂9例，腸系膜血腫3例均正確診斷。肝、脾破裂表現(xiàn)為肝、脾臟連續(xù)性中斷，其內(nèi)出現(xiàn)不均勻性高低混雜密度灶，被膜下血腫CT表現(xiàn)為被膜下新月形低密度灶或者高密度灶。CT增強檢查對于原有肝臟腫瘤合并外傷破裂亦有幫助。腎臟挫裂傷均有腎實質(zhì)外形增大，腎實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高低混雜密度灶，被膜下血腫呈弧形高密度灶沿著腎臟表面分布。出血往往在臟器周圍形成高密度灶，形成哨兵凝血塊征，表明附近臟器存在損傷，是尋找臟器損傷的標志。

缺血性病變6例，其中腸系膜動脈血栓形成及栓塞4例，靜脈血栓形成2例，本組資料CT增強4例全部正確診斷，4例靜脈血栓形成因未做增強檢查未能明確，但小腸腸壁分層廣泛水腫提示臨床有此可能，經(jīng)過介入治療后癥狀消失。

回顧9例假陽性患者，1例胸腔凝血塊誤診為脾破裂，2例肋膈隱窩積氣誤診為消化道穿孔，2例將迂曲粘連的腸腔內(nèi)氣體當成游離氣體，但患者沒有腹痛癥狀。4例胸腹聯(lián)合傷患者呼吸偽影較大，誤診為肝臟損傷，行彩超檢查后排除，復習病例肝臟及脾臟周圍無積液，偽影為放射狀及條索狀，不符合出血形態(tài)。回顧9例假陽性患者，大部分是觀察不仔細，部分是對征象不認知引起，需仔細觀察，且要結合臨床表現(xiàn)。

老年性急腹癥病因繁多，加之老年人特殊的病理生理改變，表現(xiàn)復雜，變化迅速，一旦誤診后果較嚴重。多層螺旋CT提供了方便、快捷、準確的檢查方法，深受臨床醫(yī)生歡迎，是值得廣泛推廣的影像檢查，但仍有一定漏診及誤診發(fā)生，要求影像科醫(yī)生加強學習，反復實踐。

1 Sheedy SP，Earnest FIV，F(xiàn)letcher JG，et al.CT of small bowel ischemia associated with obstruction in emergency department patients:diagnostic performance evaluation〔J〕.Radiology，2006;241:729-36.

2 金征宇，馮敢生，馮曉源.醫(yī)學影像學〔M〕.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:358-63.

3 李 榮，羅成華.老年性急腹癥診斷及剖腹探查〔J〕.中國實用外科雜志，2003;4(7):401.

4 劉付宗瑞，謝長濃，黃澤光，等.CT在不典型急性闌尾炎診斷中的臨床價值〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008;46(21):193-4.