陳凌玉 曹梅娟 (杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310036)

健康管理指的是對(duì)個(gè)體或群體的健康狀況進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程〔1〕。本研究通過對(duì)農(nóng)村老年居民健康及健康管理的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，研究在有限的衛(wèi)生服務(wù)資源狀況下適宜的健康管理途徑，從而真正落實(shí)“預(yù)防為主”的方針，提高農(nóng)村老人健康水平，并從根本上降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用開支。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2010年8月，采取整群抽樣的方法，抽取浙江省東部某一縣級(jí)市東、西、南、北、中5個(gè)行政村中350位60～94歲的農(nóng)村老人作為調(diào)查對(duì)象。調(diào)查對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)為:①地方常住人口;②年齡≥60歲;③無語言理解和交流障礙。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，由三部分組成。①一般情況:包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住方式、收入情況、醫(yī)療費(fèi)用支付形式。②健康狀況:包括健康自我評(píng)價(jià)、患慢性病情況、兩周患病及兩周就診率。③健康管理現(xiàn)狀:包括健康體檢、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康干預(yù)三個(gè)維度。

調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，入戶面對(duì)面進(jìn)行調(diào)查。首先對(duì)調(diào)查對(duì)象說明本次調(diào)查的目的、意義，并做到知情同意;然后由調(diào)查員口述問卷內(nèi)容，老人回答，調(diào)查員填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次共發(fā)放問卷350份，收回有效問卷304份，有效回收率86.8%。本次調(diào)查的304名60歲以上農(nóng)村老人中，男性128名(42%)，女性176名(58%)，年齡60～94歲，平均74.5歲;文化程度:文盲占36.8%，小學(xué)占42.1%，初中及以上占21.1%;婚姻狀況:在婚76.3%，喪偶占23.7%;居住方式:空巢192名(63.1%)，獨(dú)居64名(21.2%)，與子女合住48名(15.7%);收入狀況:月收入400元以下占49.9%，400－800元占28.2%，800元以上占23.9%;醫(yī)療費(fèi)用支付主要以農(nóng)村醫(yī)保為主者293名，城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)者6名，其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)者5名。

2.2 農(nóng)村老人健康狀況 本次調(diào)查中，農(nóng)村老人健康自我評(píng)價(jià)較好者64名(21.1%)，一般者144名(47.3%)，較差者96名(31.6%)。老人慢性病患病情況:34.5%的老人患1種慢性病，16.9%的老人患有2種慢性病，3種慢性病及以上的患病率為5.8%;所患慢性病前5位排序依次為:高血壓(152名，50.0%)，糖尿病(73 名，15.7%)，關(guān)節(jié)炎(39 名，13.0%)，胃病(40名，13.1%)，慢性支氣管炎(32名，10.5%)?；加新圆∞r(nóng)村老人兩周患病率為36.2%，非患慢性病農(nóng)村老人兩周患病率為19.2%，兩類老人兩周患病率比較差異有顯著性(χ2=10.426，P=0.001);患有慢性病農(nóng)村老人兩周就診率為26.3%，非患慢性病農(nóng)村老人兩周就診率為16.0%，兩類老人兩周就診率比較差異有顯著性(χ2=5.334，P=0.021)。

2.3 農(nóng)村老人健康管理現(xiàn)狀 所調(diào)查的農(nóng)村老人參加健康體檢的比例處于較低的水平(均小于10%)。農(nóng)村老年居民建立健康檔案的比例不高，為22.5%，較低比例的老人對(duì)高血壓、糖尿病以及自己所患的慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素了解;農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)開展了個(gè)體化健康咨詢工作，但被覆蓋老人的比例也不高。被調(diào)查的25.5%農(nóng)村老人接受過每年2次的健康宣教活動(dòng)，40.6%的老人會(huì)閱讀健康宣傳資料，但僅有一小部分部分老人能理解宣傳資料的內(nèi)容;一部分農(nóng)村老人已通過改變生活方式來控制慢性疾病，但其比例僅15.5%;農(nóng)村老人多選擇村醫(yī)務(wù)室就診，其次是縣醫(yī)院。見表1。

表1 農(nóng)村老人健康管理現(xiàn)狀(n=304)

3 討論

3.1 農(nóng)村老人健康狀況不容樂觀 自我健康評(píng)價(jià)與機(jī)體的健康狀況有較強(qiáng)的相關(guān)性〔2〕。本次調(diào)查顯示:農(nóng)村老人總體健康狀況不容樂觀，自我健康評(píng)價(jià)較好者僅有21.1%，而且患有一種、兩種、三種及以上慢性病的老人分別達(dá)到42.1%、28.9%、36.8%?？赡茉?①農(nóng)村地理偏遠(yuǎn)，生活及衛(wèi)生條件相對(duì)較差，初級(jí)衛(wèi)生保健的水平較低;②農(nóng)村老人屬于弱勢(shì)群體，尤其是空巢和獨(dú)居老人，社會(huì)支持少，經(jīng)濟(jì)收入較低，雖然有農(nóng)醫(yī)保的支持，但其不覆蓋日常的預(yù)防保健及健康管理部分;而且，門診報(bào)銷比例低，住院最多能報(bào)銷55%〔3〕，余額部分對(duì)于他們來說還是非常重的負(fù)擔(dān)，因病致貧、有病不敢就醫(yī)的狀況仍然存在;③農(nóng)村老人文化水平相對(duì)較低，健康知識(shí)缺乏。

兩周發(fā)病率及就診率是反映衛(wèi)生服務(wù)需求的指標(biāo)。本次調(diào)查中患有慢性疾病老人兩周發(fā)病率及就診率均高于非患慢性病老人，更高于農(nóng)村普通人群〔4〕;農(nóng)村老人所患的慢性疾病中，高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎位居前三位，糖尿病的發(fā)病高于其他地區(qū)的研究〔5〕。這可能與浙江農(nóng)村居民生活水平明顯提高以及生活方式有關(guān)，也提示健康管理應(yīng)多關(guān)注農(nóng)村老年人群，而患慢性疾病老人是健康管理和干預(yù)的重點(diǎn)服務(wù)人群，尤其是通過疾病監(jiān)測(cè)、管理和危險(xiǎn)因素的干預(yù)，控制高血壓、糖尿病等疾病的進(jìn)展，控制和推遲因嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生而導(dǎo)致的老人軀體功能障礙和生活質(zhì)量的下降。

3.2 農(nóng)村老人健康管理有待改善

3.2.1 健康體檢是用于個(gè)體和群體健康狀況評(píng)價(jià)與疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、預(yù)警及早期篩查的一種醫(yī)學(xué)行為與過程〔6〕。此次調(diào)查顯示，曾經(jīng)參加過健康體檢的老人比例為9.5%。而且高血壓、糖尿病等慢性病患者血壓及血糖的監(jiān)測(cè)處于較低水平，可能一方面與老人對(duì)于疾病監(jiān)測(cè)的意義認(rèn)識(shí)不足有關(guān);另一方面，也表明農(nóng)村地區(qū)慢性疾病管理工作仍然開展不夠深入。因此，有必要繼續(xù)加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)資金和政策的扶持，逐步使所有農(nóng)村老人享受免費(fèi)體檢;與此同時(shí)，還要深入發(fā)展農(nóng)村老人慢性疾病管理工作，通過宣傳和教育，增加老人對(duì)健康體檢和疾病監(jiān)測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)也不容忽視。

3.2.2 健康及疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是以循證醫(yī)學(xué)為主要依據(jù)，結(jié)合評(píng)估者的直接觀察和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)個(gè)體當(dāng)前健康狀況和未來疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)做出客觀化的評(píng)估與分級(jí)，為健康干預(yù)方案的制訂和健康風(fēng)險(xiǎn)的控制服務(wù)〔1〕。該地區(qū)調(diào)查顯示，農(nóng)村老人建立健康檔案工作已經(jīng)啟動(dòng)，但覆蓋水平較低。因此，除了加大宣傳，提高老人對(duì)建立健康檔案的認(rèn)識(shí)，還需要給予充足的人力、物力和財(cái)力支持，以促進(jìn)建檔工作的順利開展。該調(diào)查還顯示到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行過健康及疾病風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的老人僅占5.3%，對(duì)高血壓、糖尿病以及自己所患慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素了解的比例也不高。這表明農(nóng)村老人對(duì)健康及疾病風(fēng)險(xiǎn)因素缺乏認(rèn)識(shí)和了解，有必要通過加大宣教，促進(jìn)老人對(duì)健康及疾病風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，使老人自覺地控制健康及疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)行健康自我管理;同時(shí)，也表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的服務(wù)觀念和服務(wù)方向有必要從疾病治療向預(yù)防干預(yù)為主的轉(zhuǎn)變。

3.2.3 健康干預(yù)是通過健康咨詢、健康教育、營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)、心理與精神干預(yù)、健康風(fēng)險(xiǎn)控制以及就醫(yī)等形式來幫助個(gè)人采取行動(dòng)、糾正不良的生活方式，控制健康危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康管理計(jì)劃的目標(biāo)〔6〕。此次調(diào)查中，農(nóng)村老人每年參加健康宣教及個(gè)體化的健康咨詢活動(dòng)的比例不高，同時(shí)有相當(dāng)比例的老人(79.5%)不能完全理解免費(fèi)提供的健康資料，而已經(jīng)采取通過改變生活方式來控制慢性疾病的比例則更少。這提示為了提高老人的健康及個(gè)體化健康干預(yù)水平，農(nóng)村地區(qū)仍然需要加大各種形式健康宣教活動(dòng)的開展，尤其要加大開展便捷的個(gè)體化健康咨詢服務(wù)，促進(jìn)個(gè)體化疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)措施的實(shí)施，以增進(jìn)老人對(duì)疾病的了解，并及時(shí)控制疾病的發(fā)展;同時(shí)，各類宣教活動(dòng)及健康資料應(yīng)考慮到老人文化相對(duì)較低，理解能力相對(duì)較差的特點(diǎn)，做到通俗易懂，才能取得較好的效果。

本研究中44.2%的老人選擇村醫(yī)務(wù)室就診，這提示農(nóng)村醫(yī)務(wù)室在農(nóng)村老人健康管理中仍然發(fā)揮著重要作用，而且是老人就診的首選，可能與以下因素有關(guān):①村醫(yī)務(wù)室往往地處村中，老人不用出村便能得到方便的醫(yī)療和健康管理服務(wù);②老人普遍對(duì)農(nóng)村醫(yī)務(wù)室的醫(yī)生比較信任，溝通也比較順暢;而且，醫(yī)務(wù)室的醫(yī)生對(duì)村內(nèi)老人的健康狀況都比較了解，一般小的疾病能在醫(yī)務(wù)室得到解決，老人還能隨時(shí)進(jìn)行健康咨詢;③農(nóng)村老人在醫(yī)務(wù)室看病、輸液等也能享受農(nóng)村醫(yī)保，促進(jìn)了老人患病時(shí)就近及時(shí)就診，一定程度上也防止了“小病不看成大病”的發(fā)生。同時(shí)，仍然有38.0%的農(nóng)村老人選擇縣醫(yī)院看病，這說明縣醫(yī)院雖然路途相對(duì)較遙遠(yuǎn)，但老人患急、重病或面臨較大的健康管理問題，而村醫(yī)務(wù)室、鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心無法解決時(shí)，縣醫(yī)院由于醫(yī)療水平和設(shè)備條件都較好，所以依然是他們的就診選擇。除此之外，可能是由于健康認(rèn)知和觀念的原因，還有一部分老人患病時(shí)僅自己買藥處理或置之不理。

因此，鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心及村醫(yī)務(wù)室兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員仍然是目前健康管理依托的主體。為了進(jìn)一步完善農(nóng)村老人康管理工作，有必要在通過宣傳促進(jìn)農(nóng)村老人健康管理的理念同時(shí)，在農(nóng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立并實(shí)施農(nóng)村老人健康管理工作制度制度及細(xì)則，包括建立并完善覆蓋全部老年人口的電子化健康信息檔案、定期免費(fèi)健康體檢、個(gè)體化的健康評(píng)估、健康咨詢、制定個(gè)人健康管理計(jì)劃、健康改善行動(dòng)計(jì)劃、監(jiān)督隨訪、糖尿病及高血壓等專項(xiàng)疾病管理服務(wù)。

1 黃建始.什么是健康管理〔J〕?中國健康教育，2007;23(4):298-300.

2 田 豐，鄭真真.高齡老人健康自我評(píng)價(jià)的變化及影響因素分析〔J〕. 中國人口科學(xué)，2004;增刊:63-9.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部.2009年全國新農(nóng)合實(shí)際人均籌資113元，參合農(nóng)民7.59億人次受益〔BB/OL〕.(2010-03-09)〔2010-10-29〕.http://www.Moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles /mohbgt/s3582/201003/46239.htm.

4 衛(wèi)生部新聞辦公室.衛(wèi)生部公布第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果 .〔BB/OL〕.(2009-02-27)〔2010-10-29〕.http://www.moh.gov.cn/publi cfiles/bus Iness/htmlfiles/mohbgt/s3582/200902/39201.htm.

5 金少華，徐粒子，王淑芬.安徽省營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)點(diǎn)城鄉(xiāng)60～75歲老年人群營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)分析〔J〕.安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2008;14(6):401-4.

6 白書忠.中國管理及其相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)〔J〕.中國健康管理學(xué)雜志，2008;2(6):329-32.