陸殿元 周柱玉 趙麗英 周俊宇 蔡建榮 沈理

發(fā)生于腹股溝區(qū)的腹外疝統(tǒng)稱為腹股溝疝, 是各種疝中最常見的類型。其中斜疝約占腹股溝疝的95%,男性多于女性, 兩性發(fā)病率之比約為15: 1, 右側(cè)發(fā)病者多于左側(cè)[1]。本研究對(duì)101例（共計(jì)108個(gè)病灶）經(jīng)臨床手術(shù)證實(shí)為腹股溝疝的患者進(jìn)行回顧性分析, 以期探討高頻超聲及彩色多普勒血流顯像在診斷腹股溝疝中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組101例患者均為本院2008年1月—2009年12月住院手術(shù)的病例。其中男性87例, 女性14例, 年齡4～85歲。101例患者共計(jì)病灶108個(gè), 其中病灶位于右側(cè)腹股溝60個(gè), 位于左側(cè)腹股溝48個(gè)。發(fā)現(xiàn)腹股溝腫塊時(shí)間最短為5 h, 最長(zhǎng)者16年。其中7個(gè)病灶為不可復(fù)性腫塊, 余為可復(fù)性。101例患者中5例患者伴局部疼痛。所有患者均以腹股溝觸及腫塊于本院行高頻超聲及彩色多普勒血流顯像檢查。

1.2 儀器和方法

應(yīng)用PHILIPS公司HD11、ESAOTE公司AU5彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7.5～10 MHz。檢查時(shí)患者取平臥位, 大腿外展, 充分暴露腹股溝, 依次檢查腹股溝、會(huì)陰部及陰囊, 而后采取站立位, 囑患者行Valsalva動(dòng)作對(duì)比檢查, 仔細(xì)觀察病灶部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲特點(diǎn)以及是否活動(dòng)等。最后加用彩色多普勒血流顯像觀察病灶內(nèi)血供情況。結(jié)合疝內(nèi)容物的病理狀態(tài)和臨床特點(diǎn), 分為易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝[1]。

2 結(jié) 果

本組101例腹股溝疝患者, 共計(jì)108個(gè)病灶, 經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)斜疝101個(gè), 直疝7個(gè)。108個(gè)病灶中易復(fù)性疝99個(gè), 難復(fù)性疝2個(gè), 嵌頓性疝6個(gè), 絞窄性疝1個(gè)。疝囊內(nèi)容物為大網(wǎng)膜49個(gè)（圖1A）, 腸管50個(gè)（圖1B）,積液5個(gè)（圖1C）, 脂肪1個(gè), 部分大網(wǎng)膜和積液1個(gè), 大網(wǎng)膜及部分結(jié)腸2個(gè)。疝囊位于園韌帶旁5個(gè), 精索內(nèi)或旁74個(gè), 腹股溝管內(nèi)19個(gè), 陰囊內(nèi)3個(gè), 腹股溝三角7個(gè)。與手術(shù)結(jié)果比較, 高頻超聲及彩色多普勒血流顯像檢查病灶診斷正確共102個(gè), 準(zhǔn)確率為94.4%。誤診5個(gè)病灶, 漏診1個(gè)病灶。其中4個(gè)病灶誤診為囊性腫塊,1個(gè)病灶誤診為混合性腫塊, 漏診的1個(gè)病灶因內(nèi)容物已回納, 超聲提示為陰性。

3 討 論

3.1 腹股溝疝的臨床特點(diǎn)

發(fā)生于腹股溝區(qū)的腹外疝統(tǒng)稱為腹股溝疝, 是各種疝中最常見的類型。腹股溝疝有斜疝和直疝之分。斜疝從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出, 隨病程的發(fā)展逐漸向內(nèi)、下、前向斜行穿越腹股溝管, 出腹股溝管外環(huán)而達(dá)體表。在男性, 疝塊還可繼續(xù)向陰囊方向發(fā)展; 在女性, 則終止于大陰唇。直疝系從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角直接由后向前突出于體表的疝。其并不經(jīng)過內(nèi)環(huán), 也不進(jìn)入陰囊[1]。典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝囊外覆蓋層組成。而疝內(nèi)容物以小腸最多, 大網(wǎng)膜次之[2]。結(jié)合疝內(nèi)容物的病理狀態(tài)和臨床特點(diǎn), 分為易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝。高頻超聲可清楚地顯示腹股溝區(qū)的肌肉和筋膜, 并能顯示疝的特征性聲像圖, 具有很高的準(zhǔn)確性和敏感性。彩色多普勒血流顯像能清晰顯示疝內(nèi)容物的血供情況及精索內(nèi)血供情況, 為臨床手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供重要依據(jù)。

3.2 腹股溝疝的高頻超聲聲像圖特征

回顧性分析本組經(jīng)手術(shù)確診的108個(gè)病灶高頻超聲聲像圖特征: 高頻超聲均能清楚顯示疝囊頸和疝內(nèi)容物, 并可在內(nèi)環(huán)口處清晰顯示內(nèi)容物來自腹腔。本組49個(gè)病灶內(nèi)容物為大網(wǎng)膜, 聲像圖特征為團(tuán)狀或篩網(wǎng)狀高回聲團(tuán), 團(tuán)塊疏松, 內(nèi)部回聲欠均勻（圖1A）;另50個(gè)病灶內(nèi)容物為腸管, 聲像圖顯示腸管管壁特點(diǎn)、雜亂腸內(nèi)容物及氣體、液體回聲, 并可見腸蠕動(dòng),部分腸管周圍存在少量無(wú)回聲區(qū)（圖1B）; 另5個(gè)病灶內(nèi)容物為積液, 聲像圖特征為無(wú)回聲區(qū), 一般內(nèi)部透聲較好, 探頭加壓該無(wú)回聲區(qū)體積可縮小, 甚至消失（圖1C）。另1個(gè)病灶內(nèi)容物為脂肪, 聲像圖特征與大網(wǎng)膜類似, 另3個(gè)病灶內(nèi)容物為部分大網(wǎng)膜部分腸管或積液,其特征亦為上述內(nèi)容物的綜合表現(xiàn)。

回顧本組誤診的5個(gè)病灶, 其中4個(gè)病灶聲像圖表現(xiàn)為無(wú)回聲區(qū), 1個(gè)病灶表現(xiàn)為混合性回聲區(qū)。經(jīng)分析,多數(shù)情況因檢查者缺乏經(jīng)驗(yàn), 對(duì)腹股溝疝內(nèi)容物的多種表現(xiàn)形式缺乏認(rèn)識(shí), 探頭加壓不當(dāng), 從而導(dǎo)致誤診。本組漏診的1個(gè)病灶, 亦是如此, 該患者平臥位及站立位掃查均未發(fā)現(xiàn)腫塊, 因此超聲診斷報(bào)告為陰性。

腹股溝疝是否可復(fù)、是否嵌頓對(duì)臨床治療來講十分關(guān)鍵, 對(duì)于臨床醫(yī)生選擇手術(shù)時(shí)機(jī)亦十分重要。

圖1 腹股溝疝的高頻超聲聲像圖 1A: 手術(shù)證實(shí)疝囊內(nèi)容物為大網(wǎng)膜; 1B: 手術(shù)證實(shí)疝囊內(nèi)容物為小腸腸管; 1C: 手術(shù)證實(shí)疝囊內(nèi)容物為腹水; 1D: 手術(shù)證實(shí)右側(cè)斜疝嵌頓, 末端部分回腸壞死穿孔

本組101例（108個(gè)病灶）手術(shù)確診患者中, 6個(gè)病灶為嵌頓性腹股溝疝, 1個(gè)病灶為絞窄性腹股溝疝, 2個(gè)病灶為難復(fù)性疝, 余為可復(fù)性疝。可復(fù)性疝無(wú)論是何種內(nèi)容物, 均表現(xiàn)為站立位時(shí)或增加腹壓后腫塊體積可增大, 平臥位或減小腹壓后或探頭加壓時(shí)腫塊體積可縮小甚至腫塊消失。當(dāng)內(nèi)容物為腸管時(shí), 一般可見腸壁層次結(jié)構(gòu)清晰, 腸內(nèi)容物旋動(dòng), 腸蠕動(dòng)節(jié)奏正常。疝發(fā)生嵌頓時(shí)一般改變體位腫塊體積無(wú)改變, 本組6個(gè)嵌頓性疝病灶均為腹股溝斜疝, 內(nèi)容物均為腸管, 其中5例伴局部疼痛和白細(xì)胞升高。高頻超聲表現(xiàn)為管壁稍增厚, 內(nèi)部回聲減低, 層次結(jié)構(gòu)欠清, 腸蠕動(dòng)減弱或消失, 疝囊內(nèi)出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū), 疝囊頸部?jī)?nèi)容物無(wú)活動(dòng)度, 探頭加壓或行Valsalva動(dòng)作時(shí)疝內(nèi)容物不活動(dòng)。本組1個(gè)病灶為絞窄性疝, 表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)消失, 腸壁結(jié)構(gòu)顯示不清, 回聲減低, 腸間及大網(wǎng)膜間可見不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)。

3.3 彩色多普勒血流顯像在腹股溝疝診斷中的應(yīng)用

回顧分析本組經(jīng)手術(shù)確診的108個(gè)病灶彩色多普勒血流顯像特征: 可復(fù)性疝一般在內(nèi)容物上均能測(cè)及血流信號(hào), 多為多血供或類似于該組織的正常血供, 流速曲線亦和該正常組織無(wú)異。嵌頓性疝一般表現(xiàn)為內(nèi)容物血流信號(hào)明顯減少呈星點(diǎn)狀或無(wú)法測(cè)及, 流速曲線低平或阻力增高（圖1D）。當(dāng)發(fā)生絞窄性疝時(shí), 則內(nèi)容物上無(wú)法測(cè)及血流信號(hào), 但當(dāng)內(nèi)容物少血供時(shí)也不能除外絞窄性可能。對(duì)于小兒腹股溝疝, 彩色多普勒血流顯像也應(yīng)檢查雙側(cè)精索及睪丸血流情況, 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道新生兒及嬰兒嵌頓疝, 有時(shí)精索本身雖無(wú)扭轉(zhuǎn),但因受壓時(shí)間過長(zhǎng), 易引起睪丸壞死。另?yè)?jù)Cameron（1994）報(bào)道很多病人是在手術(shù)中辨認(rèn)疝囊解剖關(guān)系然后獲得確診。對(duì)于臨床要求較高的醫(yī)院, 彩色多普勒血流顯像還能清楚顯示腹壁下動(dòng)脈位置, 為鑒別斜疝或直疝提供依據(jù)。

總之, 通過對(duì)本組病例的分析, 作者認(rèn)為高頻探頭及彩色多普勒血流顯像對(duì)腹股溝疝的診斷確切有用,為臨床診斷和治療提供了重要依據(jù)。

[1] 吳孟超,吳在德. 黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:10.

[2] 李福年,周榮祥,李楊. 腹壁與疝外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 195-280.