蔡華戈

（廣東省惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516002）

腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)是一種治療腎結(jié)石的常見術(shù)式，對于某些腎門狹窄，腎內(nèi)型腎盂合并結(jié)石較大的患者，術(shù)中需要特別謹慎，避免腎盂輸尿管撕脫，并且由于操作空間過小，但此類患者往往存在取石不凈，并且稍有操作不當就可能撕脫腎盂[1,2]。本文回顧性分析了惠州市第三人民院2005年10月至2010年9月間收治的65例腎內(nèi)型腎盂合并復雜性腎結(jié)石患者，對不同手術(shù)方法的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后IVU檢查結(jié)果進行比較，旨在對不同手術(shù)方法的優(yōu)缺點進行分析，指導今后的臨床工作，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究中65例腎內(nèi)型腎盂合并復雜性腎結(jié)石患者，均為惠州市第三人民院2005年9月至2010年10月間收治，其中男性37例，女性28例，年齡24～72歲，平均42歲，包括腎盂鹿角形結(jié)石28例，腎盂較大結(jié)石25例，腎多發(fā)結(jié)石12例。其中35例行楔形切除腎門后唇術(shù)，30例行腎盂切開術(shù)，不同手術(shù)方法的兩組患者年齡、性別等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 楔形切除腎門后唇術(shù)

患者取側(cè)臥位，術(shù)者于腰部作一斜切口，切除第12肋骨，切開腎周筋膜，進而分離腎臟和輸尿管上段，在不阻斷腎蒂的前提下，小心解剖腎盂外間隙，在腎門后唇擬定楔形切除處，U形縫扎腎實質(zhì)（2-0腸線），縫針不貫穿腎盂后壁，在腎后端間區(qū)之內(nèi)，縫合同時進行切除，腎門后唇楔形切除約2.5cm×2.0cm。腎竇拉鉤充分暴露腎竇內(nèi)腎盂，切開腎盂，取石鉗先取出腎盂較大結(jié)石，無菌鹽水沖洗腎盂、腎盞，將腎盞內(nèi)小結(jié)石沖出，亦可在手指引導下以取石鉗將結(jié)石依次取出，取凈結(jié)石后，放置腎造瘺管及輸尿管內(nèi)支架管，隨后縫合腎盂數(shù)針，令腎盂出口處保持漏斗狀，腎門后唇楔形切除后，采用帶蒂的腎周脂肪組織充填缺口創(chuàng)面，腎周置管引流后關閉切口。

1.2.2 腎盂切開術(shù)

患者取側(cè)臥位，于腰部11肋間作一切口，分離腎臟及輸尿管上段，仔細解剖腎盂外間隙，腎竇拉鉤充分暴露腎竇內(nèi)腎盂，切開腎盂，以取石鉗將結(jié)石依次取出，取凈結(jié)石后，放置輸尿管內(nèi)支架管，隨后縫合腎盂數(shù)針，腎周置管引流后關閉切口。

1.3 統(tǒng)計學處理

本次研究所得數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用SPSS 11.0 for windows軟件包進行統(tǒng)計學處理，組間比較采用chi-square檢驗方法，顯著性水平設定為0.05。

2 結(jié) 果

本次研究中，對患者術(shù)后1周復查KUB，3個月、6個月、一年后隨訪行IVU檢查，術(shù)后1周觀察組35例中7例仍有結(jié)石殘留，對照組30例中13例有結(jié)石殘留；在一年內(nèi)，觀察組35例中2例發(fā)生腎盂出口狹窄，對照組30例中7例發(fā)生腎盂出口狹窄，2例發(fā)生腎盂出后梗阻，經(jīng)相應處理后均好轉(zhuǎn)。兩種不同手術(shù)方法術(shù)后IVU檢查結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學比較，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同手術(shù)方法處理腎內(nèi)型腎盂合并復雜腎結(jié)石后IVU結(jié)果對比表

觀察組手術(shù)時間80～160min，平均120min，術(shù)中出血260～370mL，平均320mL；對照組手術(shù)時間60～140min，平均90min，術(shù)中出血60～200mL，平均120mL。術(shù)后結(jié)石殘留情況經(jīng)組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組術(shù)后結(jié)石殘留情況對照表

3 討 論

腎腎內(nèi)型腎盂合并復雜性結(jié)石，是泌尿系結(jié)石病中較為常見，常發(fā)生于腎臟旋轉(zhuǎn)不良或腎內(nèi)形腎盂的患者。腎門出口較為狹小，小結(jié)石不能及時排出，嵌頓于此而逐漸形成大結(jié)石。長時間的結(jié)石嵌頓造成局部炎癥，多個腎盞內(nèi)并發(fā)結(jié)石，腎盂組織薄弱脆性，發(fā)生粘連，最終造成該處解剖層次不清晰，腎竇不易顯露，操作困難，加大了取石不凈及腎盂撕脫傷的風險[3]。

我們認為，為了盡量取凈結(jié)石，應針對不同結(jié)石采用合理的取石術(shù)，如腎內(nèi)型腎盂合并單發(fā)腎盂結(jié)石，可采用單純腎盂切開取石術(shù)，對于已經(jīng)發(fā)生腎內(nèi)型腎盂合并復雜性結(jié)石可以采用腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)，切除腎門后唇從而擴大腎門出口，充分顯露腎盂及腎大盞而可行直視下手術(shù)，有效降低取石難度，避免了腎盂輸尿管撕脫傷的危險。某些患者還可考慮聯(lián)合切開切除腎下極。

復雜性結(jié)石的處理原則主要是盡量擴大腎盂操作空間，降低取石難度，減少腎盂后壁損傷，這些操作需要清晰的術(shù)野，且應盡可能減少手術(shù)時間及術(shù)中出血量[4]。腎盂切開術(shù)在顯露腎竇內(nèi)腎盂方面，滿意度不及楔形切除腎門后唇術(shù)，本次研究中，后者術(shù)后隨訪IVU檢查中輸尿管狹窄及梗阻的發(fā)生率低于前者（P＜0.05），一定意義上證實了這點。楔形切除腎門后唇可充分暴露腎竇內(nèi)腎盂，療效滿意，但操作更加繁瑣，手術(shù)時間較長，出血量更大，這是該術(shù)式不及腎盂切開術(shù)的方面。

綜上所述，對于腎內(nèi)型腎盂合并復雜性結(jié)石處理方法，楔形切除腎門后唇術(shù)在療效方面對比單純腎盂切開術(shù)有一定優(yōu)勢，但術(shù)中操作更繁瑣，出血量更多，手術(shù)時間更長，護理工作更為復雜，醫(yī)師在臨床工作中，可以根據(jù)患者的具體狀況及手術(shù)條件靈活選擇。

[1]梁華良,陳云清,陸榮森,等.輸尿管鏡下取石術(shù)的常見并發(fā)癥及其防治對策[J].河北醫(yī)學,2007,13 (8): 909-911.

[2]張榮貴,張唯力,徐光勇,等.離斷性腎盂成形雙J管內(nèi)引流術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄[J].重慶醫(yī)科大學學報,2007,32 (2): 210-211.

[3]楊增悅,付強,保庭毅,等.輸尿管支架腎造瘺管在腎盂成形術(shù)中的臨床應用[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25 (1): 33-34,37.

[4]王谷豐,王煒,蔣國華,等.微創(chuàng)治療輸尿管上段結(jié)石258例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(5):572-575.