陳倫基 林泉根 黎巨成

（廣州市番禺區(qū)新造醫(yī)院，廣東 廣州 511436）

低血糖是一種病因多樣化，以血漿葡萄糖濃度降低為特征，臨床主要表現(xiàn)為腦細(xì)胞供能不足、交感神經(jīng)過度興奮的綜合征。老年人由于身體機(jī)能的退化，內(nèi)分泌系統(tǒng)逐漸失調(diào)，?；糏I糖尿病。在2型糖尿病的藥物治療中，口服降糖藥是主要方法，而老年糖尿病患者常具有肝腎功能不全、糖原儲備不足、合并心腦血管病等特點(diǎn)，因此常因藥物代謝緩慢及藥物耐受能力下降等原因造成低血糖昏迷，其癥狀主要是突發(fā)的暈厥、痙攣等，酷似腦血管疾病，常因誤診延誤治療。且老年患者在身體狀況和治療耐受方面有其特殊性，在救治方面亦有需要注意的地方。本次研究通過對28例口服降糖藥致低血糖昏迷老年患者臨床資料的回顧性分析，探討了該類型患者的臨床特征及救治方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取了2009年3月至2010年9月于廣州市番禺區(qū)新造醫(yī)院住院治療的28名2型糖尿病患者，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)對2型糖尿病的定義，其中男17例，女11例，年齡66～83歲，平均75.2歲，病程5～22年。低血糖發(fā)作時血糖測定值均低于2.8mmol/L。其中25例合并糖尿病腎病，21例合并糖尿病周圍神經(jīng)病變，12例合并高血壓，8例合并冠心病，5例合并腦梗死。發(fā)生低血糖前28例患者均口服降糖藥，其中14例合并胰島素治療。

1.2 方法

收集28例患者的臨床資料，對每名患者的一般資料、用藥情況、救治情況進(jìn)行匯總分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究所得數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用SPSS 11.0 for windows軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次研究中28例患者，低血糖昏迷首發(fā)癥狀主要包括突發(fā)性的頭昏、暈厥、抽搐、偏癱，其中16例迅速喪失意識，占總數(shù)的57.1%。其中包括胰島素合用優(yōu)降糖（格列本脲）8例，胰島素合用美迪康（二甲雙胍）6例，優(yōu)降糖合用美迪康7例，優(yōu)降糖合用心得安3例，其他聯(lián)合用藥情況經(jīng)觀察分析，筆者認(rèn)為與低血糖昏迷無關(guān)。

經(jīng)臨床資料分析，28例患者中13例存在進(jìn)食不規(guī)律的情況，占了總數(shù)的46.4%，提示能量攝入不足是造成低血糖的重要原因，另外，其中4例患者有空腹飲酒的情況，這也是造成低血糖的一個重要原因。救治過程中，合用胰島素治療患者與未合用胰島素治療的患者血糖值比較見表1。

表1 合用胰島素治療患者與未合用胰島素治療患者血糖值比較表

3 討 論

低血糖臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特異性存在，其嚴(yán)重程度不僅與血漿葡萄糖水平密切相關(guān)，還與血糖下降速度、時間、個體耐受性等因素密切相關(guān)。老年糖尿病患者多存在肝腎功能不全、心腦血管病等合并癥，更加大了臨床表現(xiàn)的復(fù)雜程度和診斷難度，由于多種合并癥的存在，治療方案的選擇也是一個較大的問題。

從本次研究所得資料來看，不合理的聯(lián)合用藥是誘發(fā)老年糖尿病低血糖的一個重要原因。特別是應(yīng)用胰島素治療的患者合用口服胰島素增敏劑（如二甲雙胍）的患者，發(fā)生低血糖昏迷的可能性最大。另外，磺脲類藥物（如優(yōu)降糖）合用β腎上腺素能受體阻斷劑（如心得安）也是引發(fā)低血糖的常見原因。因此，在臨床工作中，聯(lián)合用藥的劑量調(diào)節(jié)和用藥選擇應(yīng)得到充分的重視，避免同一降糖藥物過量服用或者降糖藥聯(lián)合用于其它疾病治療的有降血糖作用的藥物。老年人?；级喾N疾病，用藥種類繁多，應(yīng)提起足夠重視，避免不合理的藥物配用，放置藥物性低血糖的發(fā)生[1]。降血糖藥物作用時間過長是糖尿病老年患者治療過程中發(fā)生低血糖的又一危險因素因此建議老年糖尿病患者盡量不使用中長效降糖藥，且需嚴(yán)密監(jiān)測血糖。

老年糖尿病低血糖的另一重要原因是能量攝入不足，常見食欲減退、進(jìn)食不規(guī)律、腹瀉、嘔吐等癥狀。此時應(yīng)減少口服降糖藥的攝入，若能量攝入不足加之服用降糖藥物，可造成低血糖的發(fā)生，對于某些能量攝入不足較嚴(yán)重的患者，即使不使用降糖藥物也有發(fā)生低血糖的危險[2]。除按時進(jìn)食之外，減少飲酒，特別是嚴(yán)禁空腹飲酒也是防止老年糖尿病患者低血糖昏迷的必要條件。酒精可大量消耗細(xì)胞內(nèi)氧化型輔酶I，對糖原異生過程產(chǎn)生抑制作用，同時減少血糖降低時各種升血糖激素的分泌釋放，最終引起低血糖[3]。

此外，老年糖尿病患者往往存在治療依從性較低的問題，常因?qū)χ委熜Ч粷M意而增加藥物服用量，甚至未經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)擅自改變治療藥物。由于老年人腎上腺素及生長激素合成較少，胰高血糖素釋放減少，同時存在肝腎功能不同程度的衰退，降低了藥物清除率，延長了藥物作用時間，體內(nèi)蓄積增加，肝糖原儲備不足，糖原異生減少，在血糖嚴(yán)重降低的時候體內(nèi)沒有足夠的糖原儲備可供補(bǔ)充血糖[4]。而在這類患者自行改變用藥劑量及種類的情況下，醫(yī)生多無法及時掌握病因，容易誤診為心血管系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是在這類患者發(fā)生低血糖后，易誘發(fā)心腦血管疾病，更加大了診治難度，死亡率很高。因此加強(qiáng)對患者的教育也是預(yù)防低血糖昏迷的有效手段。

對于口服降糖藥的2型糖尿病患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對其進(jìn)行及時的疾病宣教，包括糖尿病相關(guān)知識、降糖藥效能、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)等。對于胰島素治療者，應(yīng)囑其按時進(jìn)餐[5]，一旦出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、出汗、饑餓等情況應(yīng)立即補(bǔ)充碳水化合物，避免空腹飲酒等不良行為。合并心腦血管疾病的老年患者，一旦出現(xiàn)類腦血管癥狀，必須立即檢測血糖。長期應(yīng)用口服降糖藥治療的患者，特別是同時接受胰島素治療的患者，應(yīng)于身邊常備富含糖分的食物，如糖果、軟飲料等。對于食欲減退，進(jìn)食不規(guī)律的患者，必須及時調(diào)整降糖藥物的用量。對于智力缺陷患者或危重患者，必須做好對家屬的宣教工作，囑其特別注意患者的異常反應(yīng)，有條件者可使用快速血糖儀。

4 小 結(jié)

老年糖尿病低血糖雖然來勢兇險，病情復(fù)雜，誤診率高，但完全是可防可治的。筆者認(rèn)為，對于老年糖尿病患者應(yīng)首先考慮飲食控制，無效才考慮用藥，且用藥方案應(yīng)謹(jǐn)慎制定，避免不必要、不合理的聯(lián)合用藥；對于肝腎功能不全的老年患者，應(yīng)少用或不用中長效制劑；對于病程較長的患者，應(yīng)積極治療合并癥，嚴(yán)密監(jiān)測血糖。另外，對于老年患者的日常生活起居也要做到及時正確的疾控宣教，囑其盡量少飲酒吸煙，注意合理膳食，避免空腹運(yùn)動，一旦出現(xiàn)不明原因的神經(jīng)精神癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行血糖檢測，避免延誤治療時機(jī)。

[1]金龍范.老年糖尿病低血糖癥16例誤診分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2008,2(15):52.

[2]王曉村.老年糖尿病患者并發(fā)低血糖45例原因分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2007,8(14):18.

[3]吳文緒.2型糖尿病治療過程中低血糖反應(yīng)原因與預(yù)防[J].實(shí)用糖尿病雜志,2008,4(1):56.

[4]李慶川.糖尿病患者低血糖反應(yīng)47例臨床分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2008,7(17):569-570

[5]王曉云,高宏健.糖尿病低血糖反應(yīng)35例誘發(fā)因素分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,(12)2.