姜 學(xué)

（黑龍江護(hù)理高等專科學(xué)校，黑龍江 哈爾濱150086）

術(shù)后切口感染是膽道手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥增加、切口愈合時(shí)間時(shí)間延長(zhǎng)以及患者痛苦增加的重要原因之一[1]。膽道取石、膽道探查、膽囊切除、膽腸內(nèi)引流等是普外科常見(jiàn)手術(shù)，在行手術(shù)治療前膽道往往已發(fā)生感染，需要行抗感染治療，將炎癥消除后方可擇期手術(shù)。但在術(shù)前常規(guī)抗感染治療4d之后是否有必要于術(shù)前30min加用一組抗生素予以預(yù)防術(shù)后切口感染還有待進(jìn)一步探討，現(xiàn)將2009年10月至2010年10月于我院行膽道手術(shù)治療的322例患者的臨床資料對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組320例均為2009年10月至2010年10月于我院擇期行膽道手術(shù)治療的住院患者，治療組162例，男92例，女70例，年齡20～75歲，平均（50±2.1）歲；對(duì)照組160例，男88例，女72例，年齡21～74歲，平均（49±1.9）歲。全部病例均采用氣管插管全麻腹部手術(shù)，其中治療組膽道取石術(shù)42例，膽道探查術(shù)41例，膽囊切除術(shù)49，膽腸內(nèi)引流術(shù)30例；對(duì)照組膽道取石術(shù)40例，膽道探查術(shù)41例，膽囊切除術(shù)50例，膽腸內(nèi)引流術(shù)29例。全部病例均于術(shù)前做血常規(guī)、肝腎常規(guī)及心電圖等檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，且膽道感染已消除，并不伴有其他部位的感染。兩組患者在年齡、性別、病情、手術(shù)方式等方面的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 本組全部病例均于術(shù)前常規(guī)抗感染治療4d以上，治療方案均采用頭孢哌酮鈉/舒巴坦2.0g.ivd.bid，克林霉素0.4g.ivd.bid。且治療組于術(shù)前30min加用一劑頭孢呋辛2g.ivd預(yù)防術(shù)后切口感染，對(duì)照組不加用。全部病例均于術(shù)中取膽汁標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，檢測(cè)本組研究所采用藥物即頭孢哌酮鈉/舒巴坦及克林霉素，兩組藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)下表1。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的臨床癥狀、體征變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)情況等，并觀察切口愈合情況，以觀察手術(shù)并發(fā)癥（如腹腔大出血、腹腔內(nèi)感染、切口感染、膽道損傷、胃腸道損傷、肺部感染等）及不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹瀉等）發(fā)生情況并判定臨床療效[2-4]。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者切口紅腫及壓痛情況，是否存在膿性分泌物等，并取切口內(nèi)滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，以培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性者判定為切口感染，若切口部分脂肪發(fā)生液化但其滲液培養(yǎng)結(jié)果為陰性者則不判定為切口感染[5,6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用Spss18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，率的比較均采用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，設(shè)P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后治療組5例切口發(fā)生感染（3.08%），切口平均愈合時(shí)間（7.6±1.2）d，對(duì)照組5例發(fā)生感染，感染率3.13%，切口平均愈合時(shí)間（7.7±1.1）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

治療組出現(xiàn)惡心3例、輕度嘔吐2例、腹瀉2例，對(duì)照組惡心2例、輕度嘔吐2例、腹瀉1例，兩組患者均未出現(xiàn)血常規(guī)異常、肝腎常規(guī)異常等，均未出現(xiàn)膽道損傷、腸道損傷等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，見(jiàn)表2和表3。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 結(jié)果分析

膽道手術(shù)后可能導(dǎo)致切口感染的細(xì)菌多以內(nèi)源性細(xì)菌為主。而在行手術(shù)治療之前，患者的膽道感染情況已經(jīng)存在，若要達(dá)到有效預(yù)防術(shù)后切口感染，則無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性的膽道感染都需要采用抗生素進(jìn)行術(shù)前常規(guī)抗感染治療。抗生素的種類選擇及治療時(shí)機(jī)、治療方案的選擇均與膽道感染的療效及術(shù)后切口感染情況等有著密切的關(guān)系。在人體正常的膽汁內(nèi)是無(wú)菌的，而通常引起膽道感染的細(xì)菌多來(lái)源于腸道，其感染的途徑多為經(jīng)門脈血液以及十二指腸液反流入膽道內(nèi)而引起的逆行感染，因而膽道感染多為革蘭氏陰性的腸道細(xì)菌感染所致，且尤以腸桿菌科為主[7]。常見(jiàn)感染的需氧菌有大腸埃希菌、克雷伯桿菌以及銅綠假單胞菌等，本組研究中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，需氧菌的檢出率為75.46%，而厭氧菌的檢出率為24.53%，此結(jié)果與相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道中膽汁檢出的細(xì)菌類型及比例相似，且與腸道正常菌群相近，故可進(jìn)一步證實(shí)引起膽道感染的細(xì)菌主要來(lái)源于腸道的可能性。

表1 兩組細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較（細(xì)菌檢出例數(shù)/藥物敏感例數(shù)）

3.1 藥物種類的選擇

在膽道手術(shù)預(yù)防用藥的抗生素選擇中，應(yīng)考慮其對(duì)常見(jiàn)腸道細(xì)菌敏感性如何、血藥濃度水平、在體內(nèi)組織的分布情況以及其主要的代謝和排泄途徑等特征。頭孢哌酮鈉/舒巴坦為β-內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)方制劑，能很好的克服單一藥物使用時(shí)的缺點(diǎn)如易產(chǎn)生耐藥性、抗菌效果下降以及出現(xiàn)不良反應(yīng)等。頭孢哌酮鈉是第三代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用雖不及第一、第二代，但對(duì)革蘭陰性菌如腸桿菌類、銅綠假單胞菌以及厭氧菌等均有較強(qiáng)的作用，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較高；舒巴坦為半合成β-內(nèi)酰胺酶抑制藥，具有抗菌譜廣、毒性低以及抑酶譜廣等特征，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如金葡菌和多數(shù)革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶均能起到強(qiáng)有效的抑制作用，但對(duì)某些陰性桿菌的β-內(nèi)酰胺酶活性很低或無(wú)活性，因此與頭孢哌酮鈉聯(lián)用能夠起到很好的協(xié)同作用，其抗菌作用較頭孢哌酮鈉單獨(dú)使用時(shí)增加近4倍，且抗菌范圍也擴(kuò)大。克林霉素其最主要的特點(diǎn)是對(duì)厭氧菌（如脆弱類桿菌、產(chǎn)氣夾膜梭狀芽胞桿菌以及放線桿菌等）和多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌有著強(qiáng)大的抗菌作用，從而對(duì)可能引起膽道手術(shù)后切口感染的內(nèi)源性厭氧菌以及外源性葡萄球菌等發(fā)揮很好的抗菌作用。故頭孢哌酮鈉/舒巴坦與克林霉素聯(lián)用，其抗菌譜已將引起術(shù)后切口感染的細(xì)菌全數(shù)覆蓋，適宜用于預(yù)防膽道手術(shù)切口感染。

3.2 用藥時(shí)間的選擇

術(shù)前常規(guī)抗感染治療4d以后，可能引起切口感染的細(xì)菌已基本被消除。克林霉素半衰期（t1/2）約為2.5h，頭孢哌酮鈉半衰期（t1/2）為2h，舒巴坦半衰期為1h?？肆置顾啬軓V泛分布到全身組織及體液中并達(dá)到有效治療水平，主要經(jīng)膽汁排入腸道，其停藥后在腸道內(nèi)的抑菌作用一般能持續(xù)5d，對(duì)敏感菌甚至達(dá)到2周。舒巴坦在組織間液、腹腔液中濃度與血藥濃度相仿，主要以原形從尿中排出。頭孢哌酮鈉主要經(jīng)膽汁排泄，其在膽汁內(nèi)的濃度遠(yuǎn)高于其他頭孢菌素，其他頭抱菌素在膽汁中的濃度一般在364μg/mL以下，而靜脈滴注頭孢哌酮鈉1～2g后，其在膽囊內(nèi)膽汁中的最高藥物濃度可達(dá)680μg/mL，而膽總管中膽汁內(nèi)的濃度可達(dá)6000μg/mL及以上，肝膽手術(shù)后其藥物半衰期明顯延長(zhǎng)。所有藥物均需要經(jīng)過(guò)5～6個(gè)半衰期后方能從體內(nèi)完全消除，且頭孢哌酮鈉/舒巴坦注射液與克林霉素均能很好的滲入到膽汁內(nèi)，因此術(shù)前采用克林霉素、頭孢哌酮鈉/舒巴坦注射液常規(guī)治療4d以上，術(shù)中仍能達(dá)到有效的血藥濃度，且手術(shù)期間每日注射頭孢哌酮鈉1～2g，便能夠很好的預(yù)防膽道手術(shù)切口感染。

本組研究結(jié)果顯示兩組患者的預(yù)防切口感染效果、切口平均愈合時(shí)間、以及不良反應(yīng)發(fā)生情況方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，當(dāng)膽道手術(shù)前所選用的抗生素抗菌譜能將可能引起切口感染的所有細(xì)菌覆蓋時(shí)，且進(jìn)行抗感染治療4d以上時(shí)，術(shù)前不需給予抗菌藥物預(yù)防切口感染，在達(dá)到相同的臨床療效的同時(shí)亦可減少臨床用藥，減輕患者的治療痛苦，節(jié)約醫(yī)療支援且可為患者節(jié)省開(kāi)支。

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