劉彥林 王利然 樸貞淑 孫紅輝 關(guān) 鋒

(中國人民解放軍裝甲兵技術(shù)學(xué)院門診部，吉林 長春 130021)

臨床上以截癱為首發(fā)癥狀的老年腹主動脈栓塞較少見，現(xiàn)報告1例。

1 病歷摘要

患者，男性，69歲，因雙下肢運(yùn)動、感覺消失，尿便困難45 h，于2010年12月16日16時入院。入院45 h前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢運(yùn)動、感覺消失，排尿困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予導(dǎo)尿等對癥治療，發(fā)現(xiàn)雙下肢變涼、皮膚蒼白，轉(zhuǎn)入我院就醫(yī)，急診以“雙下肢截癱”收入我科。病程中意識清楚，自覺略腹脹，未排大便，尿中帶血。既往否認(rèn)高血壓病史、冠心病史及糖尿病史。入院查體:體溫:36.0℃，脈搏:80次/min，呼吸:18次/min，血壓:140/90 mmHg。神清語利，表情自如，被動體位，查體合作。雙側(cè)腹股溝區(qū)及大腿前方、陰莖、陰囊及會陰部可見皮膚瘀斑。?？魄闆r:平雙側(cè)髂嵴水平以下皮膚淺感覺消失，腹壁反射、提睪反射消失，會陰部感覺及球海綿體反射、肛門反射消失。右側(cè)股動脈未觸及搏動，左側(cè)股動脈可略觸及搏動。雙下肢肌張力略高，雙下肢股四頭肌、脛前肌、脛后肌群及拇長伸肌肌力0級。雙下肢皮溫極低，蒼白，出現(xiàn)大理石花紋樣改變，未觸及雙側(cè)脛后動脈及雙側(cè)足背動脈。雙側(cè)跟腱反射及膝腱反射消失，雙側(cè)Babinski征未引出。輔助檢查:急查血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù):8.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.3%，淋巴細(xì)胞百分比6.1%，單核細(xì)胞百分比2.4%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.1%，紅細(xì)胞計數(shù)2.72×1012/L，紅細(xì)胞壓積34.9%，平均紅細(xì)胞體積128.3 fl，平均血小板體積6.2 fl，血小板壓積0.07%。尿常規(guī):尿比重1.030，紅細(xì)胞計數(shù)2 238.40/μl，紅細(xì)胞402.6/HPF。彩超顯示雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺無明顯異常。胸片示兩肺紋理增多、紊亂，左肺門影略增大，主動脈迂曲、鈣化。胸椎及腰椎X光片及CT示胸10～12椎體呈楔形改變，腰3～4及腰4～5間盤層面見向四周均勻膨出的軟組織影，余無明顯異常。胸椎、腰椎MRI示:胸11、胸12椎體為中心，脊柱向后突，胸10、胸11、胸12椎體呈楔形，胸腰椎各椎體信號不均，各胸椎間盤信號降低，未見確切突出征象，椎管內(nèi)及脊髓內(nèi)未見異常信號;腰椎生理曲度存在，各椎體邊緣骨質(zhì)信號唇樣變尖，腰4/5間盤后突，向后壓迫硬膜囊;脊髓內(nèi)未見異常信號。主動脈CTA(圖1):降主 動脈內(nèi)可見線樣充盈缺損，將主動脈分為兩個腔;主動脈約平腎動脈下方1.5 cm水平，主動脈管腔顯影突然中斷，雙側(cè)髂總動脈、雙側(cè)髂內(nèi)、外動脈管腔亦未見顯影，僅左側(cè)股動脈內(nèi)見少量造影劑充盈;主動脈管壁見多發(fā)鈣化斑塊形成，左鎖骨下動脈管壁亦可見鈣化斑塊，腸系膜上動脈內(nèi)見多發(fā)充盈缺損;右腎動脈開口處管腔略變窄，左腎動脈近段管壁見鈣化斑塊形成，左腎下極顯影不良;升主動脈內(nèi)徑約4 cm。初步診斷:動脈粥樣硬化、主動脈夾層、降主動脈血栓形成、腸系膜上動脈狹窄、腹主動脈栓塞、升主動脈瘤樣擴(kuò)張、雙下肢截癱、胸10～12陳舊性壓縮性骨折。

圖1 主動脈CTA影像

經(jīng)多科室醫(yī)生會診，該患病情危重，隨時有生命危險，宜在預(yù)防感染、抗凝、溶栓等對癥治療同時行介入或Fogorty球行取栓手術(shù)治療〔1〕。但該患者還存在動脈粥樣硬化、主動脈夾層、降主動脈血栓形成、腸系膜上動脈狹窄、升主動脈瘤樣擴(kuò)張，發(fā)病時間已45 h，治療更加困難，患者及家屬放棄了上述治療。

2 討論

以截癱為首發(fā)癥狀的老年腹主動脈栓塞在臨床上較少見，易與腰間盤突出、椎管內(nèi)腫物等疾病相混淆。截癱的原因是腹主動脈栓塞引起脊髓缺血、壞死，多層螺旋CTA檢查可明確診斷?；鶎映Ｈ狈z測設(shè)備，一般通過彩色超聲多普勒來輔助診斷〔1〕。腹主動脈栓塞一經(jīng)確診，應(yīng)立即手術(shù)〔2〕，并聯(lián)合采取預(yù)防感染、抗凝溶栓等治療，近來研究認(rèn)為采用經(jīng)雙股動脈取栓可明顯降低手術(shù)死亡率〔3〕。本病重要病因之一是動脈粥樣硬化，病理為在粥樣斑塊增生造成慢性狹窄的基礎(chǔ)上，繼發(fā)出血、斑塊破裂或潰瘍、血栓形成，引起血管狹窄部位的急、慢性栓塞;血栓脫落也可引起遠(yuǎn)端血管栓塞，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)組織或器官的急、慢性缺血。因腹主動脈栓塞治療上比較困難，且效果往往不滿意，因此，預(yù)防動脈粥樣硬化對本病的防治尤為關(guān)鍵。

1 Surowiec SM，IsiklarH，Sreeram S，et al.Acute occlusion of the abdominal aorta〔J〕.Am J Surg，1998;176(2):193-7.

2 Reber PU，Patel AG，Stauffer E，et al.Mural aortic thromb:An important cause of peripheral embolization〔J〕.J Vasc Surg，1999;30(6):1084-9.

3 李學(xué)鋒，董宗俊，張 建，等.腹主動脈栓塞的外科治療及圍手術(shù)期處理〔J〕.臨床外科雜志，2006;14(5):281-2.