房 莉 張 馨 (長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院ICU，吉林 長春 3002)

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是老年性癡呆中最常見的類型之一，其發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病(AD)。VD是因腦血管疾病所致的智能及認(rèn)知功能障礙的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為高級神經(jīng)活動(dòng)智能障礙，特別是認(rèn)知功能障礙，包括學(xué)習(xí)、記憶、思維等障礙以及失語、失用、失認(rèn)等神經(jīng)心理學(xué)癥狀、體征。據(jù)報(bào)道〔1〕，約25%的腦卒中患者伴有程度不等的智能障礙。近年來的研究普遍認(rèn)為腦動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的腦血流下降是引起VD的主要因素。本文觀察了尼莫地平聯(lián)合阿米三嗪蘿巴新片治療VD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇對象均為2007年10月至2009年7月收治的VD患者，年齡58～75〔平均(64.6±7.2)〕歲，性別不限，符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版(DSM-IV)中的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)和VD診斷標(biāo)準(zhǔn):患者有照料者或知情者;既往有中風(fēng)史，或根據(jù)體檢、CT或MRI檢查證實(shí)，Hachinski缺血指數(shù)(HIS)≥7分，簡明智力檢查量表(MMSE)得分為15～24分。排除標(biāo)準(zhǔn):有意識障礙，譫妄，癲癇，精神病，重度失語，明顯感覺運(yùn)動(dòng)損害，有神經(jīng)心理測驗(yàn)證據(jù)的病例均不能入組;且排除其他能引起記憶、認(rèn)知功能障礙的腦部疾病和系統(tǒng)性疾病，嚴(yán)重心、腎功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 分組 治療組中男17例，女11例，年齡58～72〔平均(64.9±12.5)〕歲;既往有高血壓病史22例，有糖尿病史9例，有冠心病史11例。對照組中男15例，女13例，年齡55～76〔平均(62.7±10.3)〕歲;既往有高血壓病史21例，有糖尿病史13例，有冠心病史8例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、梗死病灶數(shù)、癡呆病程、癡呆量表及HIS缺血評分等方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 治療方法 兩組均予常規(guī)治療，包括調(diào)整血壓、控制血糖及防治并發(fā)癥。治療組給予尼莫地平片(商品名:尼莫通，德國拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn))30 mg，3次/d，口服;阿米三嗪蘿巴新(商品名:都可喜，施維雅制藥有限公司生產(chǎn))40 mg，2次/d，口服。對照組予腦復(fù)康(西安利君方圓制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn))0.6 g，3次/d，口服。療程均為2個(gè)月。治療期間均不用影響智能的藥物。治療前后均進(jìn)行必要的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血脂、心電圖等檢查。

1.2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) (1)采用MMSE檢測患者治療前后的認(rèn)知功能(定向力、記憶力、計(jì)算力、語言能力、視空間及運(yùn)用能力等)。(2)評定治療前后的日常生活能力(ADL量表)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，成組樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后簡明精神狀態(tài)檢查表(MMSE)比較見表1。兩組治療后MMSE評分均明顯改善(P＜0.05，P＜0.01)，而治療后治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后ADL量表比較 見表2。兩組治療后ADL評分均明顯改善(P＜0.05，P＜0.01)，治療后治療組的ADL評分與對照組比較差異顯著(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后MMSE比較(n=28±s)

表1 兩組治療前后MMSE比較(n=28±s)

與治療前比較:1)P＜0.01，2)P＜0.05;與對照組比較:3)P＜0.05;下表同

組別 治療前 治療后治療組 16.3±2.1 20.8±2.91)3)對照組 17.3±2.4 18.9±2.52)

表2 兩組治療前后ADL量表比較(n=28±s)

表2 兩組治療前后ADL量表比較(n=28±s)

組別 治療前 治療后治療組 50.2±12.7 37.6±10.91)3)對照組 51.5±11.1 43.3±12.52)

2.3 不良反應(yīng) 治療后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血脂、心電圖等檢查均未見明顯異常。

3 討論

現(xiàn)代研究證實(shí)大腦的特定部位如額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)的血管源性損害可能導(dǎo)致癡呆。早期表現(xiàn)為近記憶力減退，時(shí)間和地點(diǎn)定向功能障礙，可包括人格改變、行為異常等精神障礙;隨著病情的進(jìn)展，智能缺損更加明顯，直至出現(xiàn)嚴(yán)重的癡呆狀態(tài)。腦動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的腦血流下降與VD的發(fā)病密切相關(guān)。

尼莫地平屬二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，為脂溶性，易透過血腦屏障，高度特異性地與鈣通道有關(guān)的受體可逆性地結(jié)合，抑制鈣離子流入神經(jīng)細(xì)胞，提高對缺血的耐受性，擴(kuò)張腦血管和改善腦供血，保護(hù)神經(jīng)元，改善VD的認(rèn)知功能。研究認(rèn)為腦缺血中誘導(dǎo)型NO合成酶(iNOS)表達(dá)的誘導(dǎo)過程是Ca2+依賴性的，尼莫地平可能作用于誘導(dǎo)階段而抑制iNOS的過量表達(dá)。由此減輕了iNOS源性NO對包括cNOS神經(jīng)細(xì)胞在內(nèi)的海馬區(qū)細(xì)胞的毒性，可能是尼莫地平改善認(rèn)知功能的機(jī)制之一〔2，3〕。2005年一項(xiàng)尼莫地平治療皮質(zhì)下缺血性VD(SICD)的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)證實(shí)了尼莫地平對小血管病變的療效明確〔4〕。Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心薈萃分析〔5〕表明，尼莫地平治療可以改善包括AD、VD及混合性癡呆的臨床綜合評分(SCAG)及臨床綜合印象評分(CGl)，并能有效改善VD的認(rèn)知功能。Pantoni等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)尼莫地平能明顯延緩皮質(zhì)下VD患者的認(rèn)知功能下降及總體衰退評分下降。

都可喜是一種含有阿米三嗪和蘿巴新的復(fù)方制劑，大量研究已經(jīng)證實(shí)阿米三嗪蘿巴新對腦卒中患者的神經(jīng)功能缺失有改善作用〔7，8〕。阿米三嗪是一種周圍化學(xué)受體激動(dòng)劑，蘿巴新是一種抗α腎上腺素制劑，二者可通過改善肺泡毛細(xì)血管交換系統(tǒng)的效益增加動(dòng)脈血氧含量，提高參與氧合血紅蛋白利用的2，3-二磷酸果糖的水平，促進(jìn)氧合血紅蛋白中氧的釋放〔9〕;可改善神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)線粒體的呼吸作用及氧的利用能力，提高腦組織對氧的利用率，而且可促進(jìn)腦組織內(nèi)葡萄糖的有氧代謝，增加腦組織內(nèi)ATP的產(chǎn)量〔10〕;保護(hù)腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞免遭損害〔11，12〕;阻斷由過氧化物的應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)的對細(xì)胞色素C、細(xì)胞色素C氧化酶和琥珀酸脫氫酶的作用等〔8〕;從而促進(jìn)腦細(xì)胞正常代謝與神經(jīng)遞質(zhì)功能〔9〕。

本研究結(jié)果顯示尼莫地平聯(lián)合阿米三嗪蘿巴新片治療組治療前后MMSE、ADL評分比較均有明顯改善，且治療組優(yōu)于對照組。因此認(rèn)為尼莫地平聯(lián)合阿米三嗪蘿巴新片可能通過減輕血管痙攣并擴(kuò)張小動(dòng)脈，增加腦血流量，增加動(dòng)脈血氧含量，提高腦組織對氧的利用率，對VD患者認(rèn)知功能的改善有顯著療效，對VD患者的治療和預(yù)防均有較大的臨床意義。

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