陸繼收 劉艷華 邢寶華 郭立燕 (濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272002)

肩關(guān)節(jié)疼痛由肩關(guān)節(jié)本身病變、神經(jīng)、血管病變等多種病因引起。這些患者絕大部分都是在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，由于對(duì)肩痛概念的認(rèn)識(shí)存不全面，全科醫(yī)師可能做出不準(zhǔn)確的診斷，將頸肩痛誤診為頸椎病或其他疾病并過度治療，造成病人的心理恐慌及資源浪費(fèi)。病程如果遷延未愈，往往殘留嚴(yán)重后遺癥，比如持續(xù)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少等等。本文擬了解本社區(qū)中老年人群“肩痛”〔肩關(guān)節(jié)疼痛和(或)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限〕的患病情況及相關(guān)的病種構(gòu)成、指導(dǎo)全科醫(yī)師合理診療。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2009年1～12月，對(duì)來我院就診病人隨機(jī)選取其中≥45歲的6 276人作為篩查對(duì)象，完成調(diào)查問卷男3 136人，女3 090人，共6 226人。

1.2 初篩 設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單問卷，將問卷下發(fā)給調(diào)研組成員及衛(wèi)生志愿者，由他們隨機(jī)在來院就診患者中進(jìn)行初篩。本研究開始前，研究組成員及衛(wèi)生志愿者接受系統(tǒng)培訓(xùn)，熟練掌握頸椎、肩關(guān)節(jié)等疾患的查體方法，以利疾病的診斷、篩選、治療。凡年齡≥45歲，調(diào)查當(dāng)時(shí)有肩痛和(或)有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者稱為“自查肩病”者。問卷內(nèi)容包括既往疼痛情況、近期疼痛性質(zhì)、晚間及白天疼痛程度(評(píng)分采用10分制，0分為無痛，以此類推，10分最痛)以及功能障礙程度等。對(duì)上述人群進(jìn)行登記，記錄其姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系方式等。調(diào)查當(dāng)時(shí)無肩痛或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者排除在研究人群范圍外。

1.3 復(fù)查 初篩發(fā)現(xiàn)的肩痛患者進(jìn)一步由經(jīng)過培訓(xùn)的主治醫(yī)師復(fù)查，復(fù)查包括問卷和體格檢查兩部分。① 問卷包括患者肩痛的病史、病程;癥狀，如疼痛的程度、生活受限程度等;有無伴隨疾病，如糖尿病、缺血性心肌病、膽囊炎、甲狀腺疾病等;是否經(jīng)過治療以及療效。② 體格檢查著重了解患者疼痛的部位、范圍、壓痛點(diǎn);關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度;肩關(guān)節(jié)的特殊體格檢查;頸椎和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查等。復(fù)查陽性稱為“可疑肩病”患者。入選標(biāo)準(zhǔn)包括:簽訂研究協(xié)議書，年齡45歲以上，能完成調(diào)查問卷，肩關(guān)節(jié)本身病變，原發(fā)于肩關(guān)節(jié)的病變，無血管性或神經(jīng)性病變、腫瘤、源自于內(nèi)臟器官的病變、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)病以及肩關(guān)節(jié)骨折或脫位的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜45歲;②非調(diào)查當(dāng)時(shí)有肩痛或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的;③首次登記篩查后自行好轉(zhuǎn)的;④受訪者表達(dá)有誤，癥狀發(fā)生與肩部無關(guān)的。

1.4 診斷 復(fù)查對(duì)象由濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院骨科主任或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)補(bǔ)充病史資料，進(jìn)行輔助檢查。肩痛確實(shí)由肩關(guān)節(jié)本身病變引起的患者，稱為“確診肩病”者。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)資料將診斷大致分為以下幾類:①手術(shù)后繼發(fā)肩痛;②頸肩部神經(jīng)源性病變;③肩病，即原發(fā)于肩關(guān)節(jié)局部組織結(jié)構(gòu)的病變(包括肩骨性關(guān)節(jié)炎、肩峰下撞擊癥、肩袖損傷、凍結(jié)肩、肩周軟組織損傷等);④各種內(nèi)科疾病引起的肩部牽涉痛;⑤先天畸形〔1〕。

1.5 隨訪觀察 經(jīng)專病門診確認(rèn)后，需要進(jìn)一步檢查、治療者由濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院骨科主任或副主任醫(yī)生制定保守或手術(shù)治療方案，指導(dǎo)患者定期來我院門診隨訪，從而保證了隨訪的系統(tǒng)性和完整性。對(duì)于部分依從性差的患者，采取電話或上門隨訪，以了解治療后的效果以及病情轉(zhuǎn)歸。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel軟件，糾正誤差，計(jì)算相應(yīng)的構(gòu)成比和率，同時(shí)計(jì)算95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 “肩痛”的患病情況 經(jīng)過1年的調(diào)查，共完成6 276份問卷，調(diào)查人群包括:家庭婦女28%、普通勞動(dòng)者31%、重體力勞動(dòng)者15%，中高級(jí)受教育人員26%。有50名患者被排除在外，原因?yàn)?6名患者拒絕參與、24名患者不能自己完成調(diào)查問卷的填寫，調(diào)查問卷的應(yīng)答率為99.2%(6 226名患者)。其中760名“自查肩病”患者(12.21%)，“可疑肩病”患者735名(11.81%)，“確診肩病”患者679名(10.9%)，男女人數(shù)基本相等。復(fù)查為“疑似肩病”人群中，經(jīng)專病門診排除者有56人，其中神經(jīng)源性病變有41人，占排除人群中的73.21%，占整個(gè)“疑似肩痛”人群的5.58%，其次為內(nèi)科疾患導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛患者7人，占排除人群的12.50%，其余依次為肩關(guān)節(jié)術(shù)后4人、肩關(guān)節(jié)骨折脫位后3人、先天性肩關(guān)節(jié)畸形1人。

2.2 “確診肩病患者”的疾病分類構(gòu)成 679例“確診肩病患者”中，女性為368例，占調(diào)查女性人群的5.91%，男性311例，占調(diào)查男性人群的4.99%，女性高于男性(χ2=6.358，P=0.012)，并在50～64歲年齡段達(dá)到發(fā)病高峰(表1)。其中，肩峰下綜合征最為常見，且癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(超過1個(gè)月)，共245例，占36.08%，再者為肩袖損傷(22.97%)，凍結(jié)肩143例，占21.06%，其他為肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變，肩胛帶肌肉勞損傷等(表1)。不同性別患者的癥狀及嚴(yán)重程度有一定區(qū)別，但多為白天疼痛明顯(男女疼痛評(píng)分分別為7.2、6.3)。對(duì)于相當(dāng)一大部分肩峰下綜合征尤其是肩袖損傷患者而言，過勞及拉傷為主要原因。

表1 “確診肩病患者”的疾病分類構(gòu)成〔n(%)〕

2.3 肩關(guān)節(jié)疾患功能受限程度 肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限是肩關(guān)節(jié)原發(fā)疾病的常見臨床表現(xiàn)。其中，發(fā)生于優(yōu)勢(shì)手的有345例(50.81%)，非優(yōu)勢(shì)手的334例(49.19%)，二者之比約1∶1。主訴疼痛、無關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者51例(7.51%);主訴疼痛合并關(guān)節(jié)活動(dòng)受限但有一定活動(dòng)度者558例(82.18%);疼痛合并肩關(guān)節(jié)無活動(dòng)度者49例(7.22%);主訴肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直但無明顯疼痛者21例(3.09%)。由于病變位于肩關(guān)節(jié)本身，因此患者活動(dòng)時(shí)常常導(dǎo)致疼痛，造成主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度下降。肩關(guān)節(jié)各活動(dòng)方向均可受限，其中以內(nèi)旋活動(dòng)受限最為常見，約占確診“肩病”患者的87.01%，其次為肩關(guān)節(jié)外展、前屈受限。肩關(guān)節(jié)壓痛部位多位于肩峰前下方、大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肩鎖關(guān)節(jié)和喙肩韌帶等處，但肩峰下滑囊炎的疼痛面積比較廣泛常沒有明確的壓痛點(diǎn)。肩峰前下方、大小結(jié)節(jié)處壓痛點(diǎn)最為多見，共有432例，約占63.62%，其次為結(jié)節(jié)間溝、肩鎖關(guān)節(jié)及喙肩韌帶等處。

2.4 診療方案的選擇 “肩痛”患者前來就診時(shí)，接診醫(yī)師最常見的輔助檢查方法為X-Ray檢查(92.36%)，通過體格檢查發(fā)現(xiàn)有些特殊體征時(shí)，多建議患者行MRI或CT檢查。約有72.01%的患者接受口服藥物治療，主要為NASIDs類藥物，約有9.26%的患者(絕大部分診斷為急性或慢性滑囊炎)給予局部封閉治療。對(duì)于肩袖損傷、肩峰撞擊癥患者，若果保守治療效果不佳，多采用手術(shù)治療(10.11%)。

3 討論

肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性增加了判明病因的困難度，因此肩關(guān)節(jié)疾患的發(fā)病機(jī)制還不是很明確〔2〕。這也導(dǎo)致了人們對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病認(rèn)識(shí)的混亂，在其分類上也缺乏一致性。一些專業(yè)術(shù)語如凍結(jié)肩、肩關(guān)節(jié)囊周圍炎等只是一個(gè)模糊的描述概念，不能真正反映疾病本質(zhì)，對(duì)于各種肩關(guān)節(jié)疾患更為準(zhǔn)確診斷不如描述為肩袖腱炎或肩峰下滑囊炎等〔3，4〕。

中老年人群中雖然實(shí)際“肩病”發(fā)病率很高，但由于對(duì)本病的認(rèn)識(shí)膚淺，認(rèn)為是可以自愈的凍結(jié)肩，多不去就診，延誤了診治的最佳時(shí)機(jī)。另一方面，由于缺乏專業(yè)理論知識(shí)的指導(dǎo)，基層衛(wèi)生人員往往根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)主觀判斷病情，造成對(duì)疾病診斷的“擴(kuò)大化”(即將某種疾病部位之外的病例錯(cuò)誤的診斷為本病，如將“膽源性肩痛”診斷為原發(fā)于肩關(guān)節(jié)的疾病)或“縮小化”(即將同一部位的多樣性病種千篇一律診斷為同一種疾病，如將“肩袖斷裂”、“肩峰撞擊癥”等均診斷為“肩周炎”)，對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)產(chǎn)生一定影響。

本研究結(jié)果說明患者及基層醫(yī)師對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病及引起肩部不適的肩外疾病的認(rèn)識(shí)有一定局限性，容易產(chǎn)生混淆。如果將引起肩痛的肩外疾病誤診為肩病，只是給予鎮(zhèn)痛等治療，往往會(huì)延誤原發(fā)病的診治，產(chǎn)生不必要的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要進(jìn)一步加強(qiáng)這方面知識(shí)的普及。

肩部撞擊癥指肩峰、肩袖等結(jié)構(gòu)在病理狀態(tài)下受到摩擦、撞擊，引起炎癥、損傷等病理改變〔5〕。本研究顯示，肩部撞擊癥是引起45歲及以上中老年人群“肩痛”的最常見傷病，需要引起高度重視。在臨床工作中，可根據(jù)查體結(jié)果適當(dāng)增加肩部撞擊癥的輔助檢查，有助于提高肩病診斷的準(zhǔn)確率。

凍結(jié)肩又稱“黏連性關(guān)節(jié)囊炎”，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:排除肱盂關(guān)節(jié)炎等其他有明確病因的疾患，肩關(guān)節(jié)原發(fā)或繼發(fā)性的僵硬，導(dǎo)致肩部疼痛和主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度喪失，其中外旋活動(dòng)度減少至少50%。本研究發(fā)現(xiàn)“凍結(jié)肩”在所研究人群中占2.29%，在整個(gè)引起肩痛的傷病中所占比例僅為21.06%。

國(guó)外相關(guān)研究顯示，肩袖損傷的比例在肩痛傷病中要高得多〔6，7〕。有研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上老年人中肩袖損傷的比例高達(dá)23.00%〔8〕。由于并非所有的肩袖損傷都表現(xiàn)臨床癥狀，估計(jì)在正常人群中肩袖損傷的比例約占5.00% ～40.00%〔1，9〕。本研究說明，人群中肩痛并不全由“凍結(jié)肩”引起，接診患者時(shí)不能“縮小化”病情，統(tǒng)統(tǒng)認(rèn)為是“肩周炎、凍結(jié)肩”，要認(rèn)識(shí)到“肩病”病種構(gòu)成的多樣性，做到個(gè)體化診療。

研究結(jié)果顯示，肩痛伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限但有一定活動(dòng)度者最多(82.18%)，以肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限最為多見，約占肩痛人群的87.01%，肩峰前下方、大小結(jié)節(jié)處壓痛點(diǎn)最為多見(63.62%)，這與國(guó)外報(bào)道相似。以上臨床表現(xiàn)，可能與肩關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及病理基礎(chǔ)多樣性密切相關(guān)。臨床上可以根據(jù)功能受限及壓痛的的部位和程度，有針對(duì)性地進(jìn)行輔助檢查，減少醫(yī)療支出，提高診斷準(zhǔn)確率。

“肩病”的治療方式多樣〔10〕，患者首選藥物治療(72.01%)，主要為 NASIDs類藥物，采取手術(shù)治療的僅有10.11%的患者。研究顯示絕大部分患者更傾向于非手術(shù)治療，通過系統(tǒng)的保守治療(藥物、理療、封閉)可以緩解局部癥狀，改善生活質(zhì)量;但對(duì)于功能受限明顯、有明確手術(shù)指征的患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，以免延誤病情。

雖然研究顯示肩關(guān)節(jié)疾患在50～60歲人群中有一個(gè)發(fā)病高峰，但實(shí)際生活中老年人群因肩痛前來就診的患者很少見。究其原因，老年人對(duì)肩關(guān)節(jié)疾患的低認(rèn)知率是主要原因。另一方面，基層衛(wèi)生人員對(duì)肩關(guān)節(jié)疾患的認(rèn)識(shí)也存在一定誤區(qū)，沒有指導(dǎo)病人前往醫(yī)院就診。這些因素都使得有關(guān)肩關(guān)節(jié)發(fā)病率的文獻(xiàn)資料稀少，發(fā)病率報(bào)道不準(zhǔn)確，致殘率比較高。本研究結(jié)果說明，要提高今后患者就診率，改善患者生活質(zhì)量，就要進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療人員及普通人群肩關(guān)節(jié)疾病知識(shí)的普及。

本研究的開展基于醫(yī)院門診病人，雖然采取隨機(jī)抽取樣本的方法，減小研究誤差，但由于人群數(shù)量相對(duì)較少，且來就診的患者中存在疾患的可能性比單純社區(qū)中的患者更高些，因此本研究結(jié)果可能有一定局限性。下一步的研究重點(diǎn)將擴(kuò)大到整個(gè)社區(qū)，增加樣本量，從而提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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