許 蕾 張旭華 李方治 劉 朔 陳東紅 李 晶

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 沈陽 110032)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)以肺功能的緩慢減退及進(jìn)行性不完全可逆的氣流受限為特征，老年人多發(fā)。長期家庭氧療(LDOT)作為COPD患者緩解期的一種治療手段，可明顯改善患者低氧癥狀及運(yùn)動的耐受力，延緩肺心病的發(fā)生與發(fā)展〔1，2〕。肺臟康復(fù)訓(xùn)練是近年提出治療中重度COPD穩(wěn)定期患者的一項新舉措〔3〕，本研究對接受LDOT和康復(fù)訓(xùn)練的COPD患者進(jìn)行成本-效果分析，以期從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度評價該種治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選72例患者均系2007年6月至2009年6月間我科出院病人，均經(jīng)肺功能、血氣檢查確診，符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2002年版)中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時具有LDOT指征:PaO2≤55 mmHg或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88%，有或無高碳酸血癥;PaO255～59 mmHg有明確夜間低氧血癥，紅細(xì)胞壓積＞0.55或有肺動脈高壓、肺源性心臟病者。排除心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌及精神疾病等患者。研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組各36例。其中治療組男25例，女11例，平均年齡(65.1±8.1)歲;對照組男27例，女9例，平均年齡(69.5±10.9)歲。兩組患者年齡、性別、病情、癥狀等臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者在進(jìn)入觀察治療前均接受同組醫(yī)師的健康教育，包括氧療目的、氧療方法，正確使用吸氧裝置，氧氣管、濕化瓶的更換和消毒，以及心理輔導(dǎo)。LDOT氧源為壓縮氧氣瓶，經(jīng)雙側(cè)鼻塞或鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧，每日持續(xù)15 h以上(含睡眠時間)，氧流量控制在1～2 L/min。觀察治療期間根據(jù)病情給予祛痰、止咳、抗炎、解痙、利尿等治療，未加用抗焦慮、抗抑郁藥物，若病情加重則隨時住院，病情緩解出院后繼續(xù)原治療方案。治療組同時由我院康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)，包括縮唇式呼吸法、腹式呼吸法等呼吸肌耐力鍛煉，上肢肌力訓(xùn)練、有氧耐力訓(xùn)練、太極拳及相關(guān)知識宣教等，出院后在家自行訓(xùn)練，隔天進(jìn)行，上下行各1次，每次至少30 min，運(yùn)動強(qiáng)度以達(dá)到Borg評分3～4分為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肺功能參數(shù):測定用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC及FEV1占預(yù)計值百分比(FEV1%);(2)隨訪情況:每周定期電話或家庭隨訪進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，記錄病情變化情況，包括急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、住院天數(shù)等;(3)成本計算:通過入戶調(diào)查、電話隨訪、問卷、住院病歷資料分析等方法統(tǒng)計急性發(fā)作的住院費(fèi)用支出情況。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計，定性資料用χ2檢驗，定量資料用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 對72例患者出院后進(jìn)行隨訪，個別患者脫落，隨訪1年，有2例患者未能完成隨訪(治療組和對照組各1例);隨訪2年，又有5例患者未能完成隨訪(治療組2例，對照組3例)。失訪主要原因包括聯(lián)系地址、電話變動;依從性差，未能定期接受隨訪;中途退出等。經(jīng)比較，治療組平均急性加重次數(shù)、平均住院時間及醫(yī)療費(fèi)用均低于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 肺功能參數(shù)比較 兩組患者治療前各指標(biāo)組間無顯著性差異。治療后，兩組患者肺功能指標(biāo)均有不同程度改善，隨著治療時間的延長，改善更加明顯;其中治療組 FEV1、FVC、FEV1%顯著高于對照組(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表1 兩組患者急性加重情況比較(±s)

表1 兩組患者急性加重情況比較(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05

組別 n平均急性加重次數(shù)(次/年)年平均住院次數(shù)(次/年)平均住院時間(d)年醫(yī)療費(fèi)用(元)治療組 33 3.0±1.31) 2.1±0.9 21.6±5.01)3.22±1.471)對照組32 4.0±1.6 2.6±1.1 28.3±7.2 4.78±2.12

表2 兩組患者治療前后肺功能參數(shù)比較(x±s)

2.3 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

2.3.1 成本的計算 成本用貨幣單位表示，包括直接成本、間接成本和隱性成本。間接成本和隱性成本計算較困難。因本資料所選病例均進(jìn)行正規(guī)氧療，費(fèi)用基本趨同，故只進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用分析。以年醫(yī)療費(fèi)用計，治療組為32 247元，對照組為47 809元。

2.3.2 效果的確定 本研究中將COPD患者在治療2年時測得的肺功能指標(biāo)改善作為效果，采用最能反應(yīng)氣道阻塞指標(biāo)的FEV1來測算。

2.3.3 成本-效果分析 在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究方法中，當(dāng)不同藥物治療方案效果之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即P＜0.05時，采用成本-效果分析法，此時應(yīng)比較不同方案的成本-效果比，其目的在于平衡成本和效果，在二者之間找到一個最佳點。成本效果比(C/E)將二者有機(jī)地聯(lián)系在一起，它表示效果所花費(fèi)的成本或每一貨幣單位所產(chǎn)生的效果。以2年后提高的百分比作為經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的結(jié)果。兩組不同治療方案的成本-效果分析見表3。

表3 兩組治療方案的成本-效果分析

2.3.4 敏感度分析 敏感度分析是為了驗證不同假設(shè)或估算對分析結(jié)果的影響程度。由于其他費(fèi)用各組基本一致，假設(shè)醫(yī)療費(fèi)用分別下降10%，敏感度分析結(jié)果仍與改變參數(shù)前相似，治療組C/E較優(yōu)，表明本研究結(jié)果可排除價格波動等不確定因素的影響，比較可靠。見表4。

表4 兩組治療方案的敏感度分析

3 討論

COPD患者病情易反復(fù)發(fā)作，需住院治療，經(jīng)濟(jì)壓力很大，因此選擇療效確切、成本較低的治療方案意義很大。LDOT能提高動脈血氧分壓和氧飽和度的水平，減輕因缺氧及二氧化碳潴留對心肺功能的影響，是改善COPD預(yù)后的最重要的治療手段。已有報道表明，與僅接受常規(guī)治療的患者相比，雖然予LDOT的成本較高，但其成本/效果明顯較低，是更為合理的治療方案〔4〕。

肺康復(fù)訓(xùn)練包括呼吸生理治療、運(yùn)動訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面內(nèi)容，其中運(yùn)動訓(xùn)練為核心內(nèi)容，可改善患者呼吸功能，如腹式呼吸可提高腹肌張力，增加潮氣量，改善肺通氣功能;縮唇式呼吸可延緩呼氣流速，防止外周小氣道過早陷閉，改善換氣功能等〔5〕，基本不需額外費(fèi)用支出。國外的研究表明LDOT聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練治療COPD安全且有效〔6〕。

本研究結(jié)果表明，治療組平均急性加重次數(shù)、平均住院時間及住院費(fèi)用均低于對照組;肺功能指標(biāo)指標(biāo)FEV1、FVC、FEV1%均顯著高于對照組，隨著治療時間的延長，組間差異更加明顯。推測通過開展康復(fù)訓(xùn)練，治療組患者呼吸肌的強(qiáng)度和耐力明顯提高，通氣功能和生活質(zhì)量明顯改善，急性加重次數(shù)、住院時間明顯減少，相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用明顯降低。剔除不易統(tǒng)計的間接成本、隱性成本以及金額相似的氧療費(fèi)用，以急性發(fā)作醫(yī)療費(fèi)用為成本，以最能反應(yīng)氣道阻塞指標(biāo)的FEV1為效果指標(biāo)，進(jìn)行成本-效果分析，可以看出治療組的成本-效果比明顯較低，且與敏感度分析結(jié)果相一致，因此LDOT聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的經(jīng)濟(jì)學(xué)價值是非常明顯的。

綜上所述，經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明，LDOT聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練治療COPD療效肯定，且治療成本較低，值得在臨床推廣使用。

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4 嚴(yán)小惠，姚蘇寧，周菊芝，等.慢性阻塞性肺疾病患者長期家庭氧療的療效與經(jīng)濟(jì)學(xué)分析〔J〕.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2010;22(8):859-61.

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