郭愛松 李愛紅 馮蘭芳 陳 翔 陳 鑫 成亞琴 (南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

失眠，是以患者經(jīng)常不能獲得正常睡眠，或入睡困難，或睡眠時(shí)間不足，或睡眠深度不夠，嚴(yán)重者徹夜不眠為特征的一種病癥。老年人是社會(huì)中一種特殊的群體，一般按世界衛(wèi)生組織的規(guī)定年齡大于60歲為老年人，老年性失眠，是這特殊人群出現(xiàn)的失眠，也稱老年性功能性失眠。美國每年約有0.6億人發(fā)生不同程度的失眠，且以女性和老年人為多見，我國60歲以上人群中失眠者明顯高于其他年齡段〔1，2〕。長期失眠可以導(dǎo)致個(gè)體軀體、心理、社會(huì)功能等全方位的損害，從而影響個(gè)體的生活質(zhì)量〔3〕。老年人失眠后，更易誘發(fā)心血管疾病、腦卒中等危重疾病，因此改善老年人失眠，已成為醫(yī)務(wù)工作者的研究課題。筆者采用“腎俞、足三里”穴位埋線結(jié)合唑吡坦治療老年性失眠并與單純藥物治療進(jìn)行對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例老年性失眠患者為我院2010年7月至2011年2月神經(jīng)內(nèi)科失眠門診病人，根據(jù)入組時(shí)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)得分，采用分層隨機(jī)的方法分配至對(duì)照組(n=32)和觀察組(n=33)。其中對(duì)照組男12例，女20例，年齡60～84歲，平均(68.20±6.72)歲，病程 1～19年，平均(7.15±6.18)年，入組時(shí)PSQI分值14～20分，平均(17.07±2.46)分。治療組男15例，女18例，年齡61～85歲，平均(67.50±7.40)歲，病程1～18年，平均(6.92±5.78)年，入組時(shí)PSQI分值13～21分，平均(16.75±2.73)分。兩組患者性別、年齡、病程及入組時(shí)PSQI分值差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)》制定〔4〕。①幾乎以失眠為唯一癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏或白天困倦等;②對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損;③至少每周發(fā)生3次，并至少已1個(gè)月;④排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入:①符合CCMD-3失眠診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程1年以上者;③年齡60～85歲者;④PSQI＞7;⑤知情同意者。排除:①排除藥物過敏或安眠藥成癮者;②排除心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者及精神病患者;③排除毒品及酒精依賴者;④入組后依從性差不能夠完成療程者及治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 已服用鎮(zhèn)靜催眠藥者停用1 w進(jìn)行清洗。對(duì)照組采用唑吡坦治療，按需使用，首次劑量5 mg/d，最大劑量10 mg/d〔5〕。30 d后評(píng)定療效。治療組采用穴位埋線結(jié)合唑吡坦治療。唑吡坦用法同對(duì)照組。埋線取穴腎俞(BL 23)和足三里(ST 36)。操作方法:將2/0號(hào)羊腸線剪短至1～2 cm不等長度備用，每次按穴區(qū)組織厚薄選取相應(yīng)長度的羊腸線1段，穿入9#埋線針中。局部用碘酒及75%酒精嚴(yán)格消毒，左手拇食指繃緊進(jìn)針部位皮膚，右手持針，腎俞刺入0.8～1寸，足三里刺入1～1.5寸，當(dāng)出現(xiàn)針感后，邊推針芯，邊退針管，將羊腸線埋植在穴位的肌層內(nèi)，針孔處覆蓋消毒紗布。操作時(shí)戴無菌手套，嚴(yán)格無菌操作。10 d治療1次，共治療3次。30 d后評(píng)定療效。

1.4.2 觀察指標(biāo)及方法

1.4.2.1 PSQI量表 PSQI由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，其余18個(gè)項(xiàng)目組成7個(gè)因子，分別是:主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。每個(gè)因子按0～3計(jì)分，累計(jì)各因子得分為PSQI總分。總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。PSQI簡單易行，信度和效度較高，與目前公認(rèn)的多導(dǎo)睡眠腦電圖測試結(jié)果有較高的相關(guān)性。量表評(píng)定由經(jīng)過專門培訓(xùn)的神經(jīng)精神科醫(yī)生于治療前后各評(píng)定1次，評(píng)估者不參加治療，為單盲法評(píng)估。

1.4.2.2 治療副反應(yīng)觀察 治療期間如有不良反應(yīng)及副作用發(fā)生，隨時(shí)做好觀察記錄，并進(jìn)行比較分析。

1.4.3 臨床療效根據(jù)PSQI減分率制定 PSQI減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分 ×100%。①臨床痊愈:PSQI減分率＞75%;②顯效:PSQI減分率50% ～75%;③有效:PSQI減分率25% ～50%;④無效:PSQI減分率＜25%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(χ2=9.50，P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后PSQI各因子及總分比較 對(duì)照組治療前后PSQI各因子及總分比較，入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙及總分有顯著性差異(P＜0.05);觀察組治療前后PSQI各因子及總分比較，均有明顯改善(P＜0.05);治療后組間比較，治療組在改善睡眠質(zhì)量、催眠藥物依賴、日間功能障礙及總分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有顯著性(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效比較(n)

表2 兩組PSQI各因子及總分評(píng)分比較(分±s)

表2 兩組PSQI各因子及總分評(píng)分比較(分±s)

與對(duì)照組治療后比較:1)P＜0.05

指標(biāo) 對(duì)照組(n=32)治療前 治療后 t值 P值觀察組(n=33)治療前 治療后 t值 P值睡眠質(zhì)量 2.62±0.51 2.34±0.50 1.89 ＞0.05 2.60±0.53 1.12±0.501)7.31 ＜0.05入睡時(shí)間 2.30±0.63 1.23±0.73 6.06 ＜0.05 2.31±0.60 1.56±0.71 6.70 ＜0.05睡眠時(shí)間 2.70±0.42 1.40±0.84 6.32 ＜0.05 2.67±0.52 1.30±0.48 3.15 ＜0.05睡眠效率 2.35±0.80 1.54±0.78 3.41 ＜0.05 2.49±0.60 1.81±0.75 4.34 ＜0.05睡眠障礙 2.38±0.51 1.38±0.96 4.42 ＜0.05 2.44±0.51 1.63±0.80 3.90 ＜0.05催眠藥物 2.41±0.48 2.18±0.49 1.40 ＞0.05 2.38±0.50 0.50±0.521) 10.40 ＜0.05日間功能障礙 2.52±0.50 2.25±0.90 2.14 ＞0.05 2.31±0.60 0.63±0.721) 9.58 ＜0.05 PSQI總分 17.07±2.46 12.51±3.60 5.83 ＜0.05 16.75±2.23 9.18±3.121)7.94 ＜0.05

2.3 治療不良反應(yīng)觀察 對(duì)照組10例出現(xiàn)服藥后頭暈、頭痛，6例有惡心，6例困倦，3例共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)，未經(jīng)特殊處理，停藥后癥狀逐漸消失。觀察組未出現(xiàn)服藥后明顯不適及穴位埋線不良反應(yīng)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠屬神經(jīng)衰弱范疇，是由于大腦皮層中樞功能紊亂，使興奮和抑制的平衡失調(diào)。目前，失眠的治療主要以藥物治療為主，唑吡坦是第一個(gè)非苯二氮艸卓類安眠藥，屬于咪唑吡啶類藥物，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠和輕微的抗焦慮、肌肉松弛、抗驚厥作用，其作用與特異性的中樞GABA受體激活有關(guān)，服藥后能迅速產(chǎn)生安眠作用，通常在用藥20～30 min內(nèi)誘發(fā)睡眠，使入睡時(shí)間縮短，但睡眠結(jié)構(gòu)不受影響，同時(shí)能增強(qiáng)總睡眠時(shí)間，減少早醒的次數(shù)，延長睡眠時(shí)相等〔6〕。但現(xiàn)有一切催眠劑都是有過量、習(xí)慣性、耐藥性、成癮性及戒斷癥狀的危險(xiǎn)，對(duì)于老年人應(yīng)用更有一定的局限性和易出現(xiàn)不良反應(yīng)的后果〔7〕。本研究中采用唑吡坦按需服用治療老年性失眠，“按需用藥”的具體策略是:①預(yù)期入睡困難時(shí)，于上床前15 min服用;②根據(jù)夜間睡眠的需求，于上床30 min后仍不能入睡時(shí)，或比通常起床時(shí)間早5h醒來，無法再次入睡時(shí)服用;③根據(jù)白天活動(dòng)的需求，即當(dāng)?shù)?天白天有重要工作或事情時(shí)服用〔8〕。“按需用藥”對(duì)那些并非每夜都有睡眠問題的患者提供了一個(gè)交替的，靈活的治療方法。它提供給患者限制藥物總量的可能，并能減少精神依賴的產(chǎn)生等等〔5，9〕。

中醫(yī)認(rèn)為失眠屬于“不寐”、“目不瞑”、“不得眠”等范疇，可由飲食不節(jié)、情志失常、思慮勞倦、病后體虛、年老體衰等因素引起，其發(fā)病與心、肝、脾、腎等多臟有關(guān)，虛多實(shí)少?！毒霸廊珪るs證論·不寐》認(rèn)為不寐的病因病機(jī):“一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳”。老年人具有自身的生理特點(diǎn)，《素問·上古天真論》曰:“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”、“丈夫……八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！崩夏耆耸卟幌裰星嗄昴菢又饕删褙?fù)擔(dān)沉重、思慮過度、心血耗傷所致，老年性失眠多因臟腑氣血漸衰，腎精不足，神失所養(yǎng)所致?！鹅`樞·營衛(wèi)生令論》曰:“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精夜不寐?！薄峨y經(jīng)·四十六難》曰:“老人血?dú)馑?，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝夜不能精，夜不得寐也。”黃躍東〔10〕研究認(rèn)為老年人失眠的主要原因是生理功能日漸衰退，臟腑功能漸趨低下。筆者采用“腎俞、足三里”穴位埋線以補(bǔ)益氣血、強(qiáng)壯臟腑、調(diào)和經(jīng)絡(luò)治療老年性失眠有效率達(dá)到93.94%，對(duì)照組有效率62.50%，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，2組PSQI各因子比較表明穴位埋線能更好改善患者的睡眠質(zhì)量、日間功能及對(duì)催眠藥物的依賴性。

《靈樞·背腧》:“腎俞為腎之背俞穴，是腎臟精氣匯聚之處，是補(bǔ)腎益氣、滋腎養(yǎng)陰、填精益髓的常用穴?！薄鹅`樞·本輸》:“足三里為胃經(jīng)合穴、胃腑下合穴，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血的重要作用?！蹦I俞與足三里相配，補(bǔ)先天之精氣、后天之氣血，使氣血得以生化而濡養(yǎng)臟腑，臟腑安則神和?，F(xiàn)代研究也認(rèn)為針刺腎俞、足三里可以增強(qiáng)人體臟腑功能，起到扶正固本之功效〔11〕。穴位埋線療法是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，用特制的醫(yī)療器具將醫(yī)用羊腸線埋入相應(yīng)穴位區(qū)域，在穴位產(chǎn)生較一般針刺方法更為強(qiáng)烈而持久的針刺效應(yīng)，是傳統(tǒng)針刺的延伸和發(fā)展〔12〕。而且，羊腸線作為一種異體蛋白埋入人體后，逐漸被機(jī)體軟化吸收，起組織療法的作用，能更好地調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)平衡，提高機(jī)體的免疫能力和抗病能力。穴位埋線療法結(jié)合針、藥及經(jīng)絡(luò)穴位的作用，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑氣血、平衡陰陽的作用，達(dá)到康復(fù)疾病之目的。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組有10例患者出現(xiàn)服藥后頭暈、頭痛，6例有惡心，5例困倦，3例共濟(jì)失調(diào)等藥物不良反應(yīng)，而觀察組未出現(xiàn)上述反應(yīng)，可能是“腎俞、足三里”穴位埋線治療協(xié)調(diào)陰陽、增強(qiáng)臟腑功能，提高了對(duì)藥物副反應(yīng)的耐受性或抑制藥物的不良反應(yīng)。

綜上所述，“腎俞、足三里”穴位埋線取穴少，患者耐受性好，結(jié)合唑吡坦按需使用能更好改善患者的睡眠質(zhì)量、日間功能，減少對(duì)催眠藥物的依賴，提高臨床療效且無副作用，值得臨床推廣應(yīng)用。今后要擴(kuò)大樣本量和進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，并對(duì)穴位埋線的穴位處方、埋線的劑量、補(bǔ)瀉手法及穴位埋線治療失眠機(jī)制進(jìn)行研究。

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