郝曉尊 王會生 郝玉杰 崔慶貴 (遷安市人民醫(yī)院普外科，河北 遷安 064400)

結(jié)石性膽囊炎患者約占普通外科住院患者的十分之一〔1〕。針對結(jié)石性膽囊炎發(fā)生原因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，但結(jié)石性膽囊炎的病因及其發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，尚未完全明確〔2〕。目前，幽門螺桿菌(Hp)感染與結(jié)石性膽囊炎的確切關(guān)系及作用機(jī)制仍有很大爭議。本研究通過對比分析結(jié)石性膽囊炎患者Hp感染情況及相關(guān)參數(shù)的異同，來探討Hp感染與結(jié)石性膽囊炎的關(guān)系及其作用機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月至2011年03月我院普外科收治確診的結(jié)石性膽囊炎患者192例(結(jié)石性膽囊炎組)，其中慢性結(jié)石性膽囊炎以右上腹痛伴惡心、嘔吐為臨床癥狀就診，部分患者有發(fā)熱癥狀。同時(shí)選取同期確診為非結(jié)石性膽囊炎患者103例(對照組)。所有患者經(jīng)超聲和CT明確診斷，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。兩組患者在性別、年齡、病程和類別方面差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 標(biāo)本取材 全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中取出膽囊，用5 ml無菌注射器穿刺抽取膽汁約5 ml，置于無菌試管中;切開膽囊，剪取大小約2.0 cm×2.0 cm膽囊黏膜和膽囊頸部膽囊壁組織1.0 cm×1.0 cm左右，用10 ml生理鹽水漂洗3次，置于無菌試管中;置－70℃冰箱中保存待檢。

1.3 Hp感染測定 ①13C呼氣試驗(yàn):患者術(shù)前均在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，檢測結(jié)果分別以陰性和陽性表示(檢測讀數(shù)＜5.00為陰性)。②膽汁和膽囊黏膜Hp DNA檢測:采用北京中山生物技術(shù)有限公司合成和純化的引物進(jìn)行PCR-DNA擴(kuò)增檢測，引物序列為5'-GCCAATGGTAAATAAGTT-3'和5'-CTCCTTAATTGTTTTTAC-3'。經(jīng)2%瓊脂糖凝膠溴乙啶染色，紫外燈下觀察。

1.4 相關(guān)指標(biāo)測定 ①磷脂酶A2(PLA2)活性測定:取膽汁1 ml及膽囊黏膜1 g各加4 ml稀釋液，玻璃勻漿器勻漿至細(xì)胞完全破碎。60℃水浴30 min后冷卻，置4℃冰箱備用。采用鹽酸滴定法測定PLA2活性，以消耗的鹽酸計(jì)算組織PLA2的活力。②膽囊壁膽囊收縮素(CCK)-A受體表達(dá)的檢測:用異硫氰酸胍一步法提取膽囊壁組織總RNA，紫外燈下觀察RNA的完整性并測其紫外吸收值，取A260/A280值1.7～2.0的樣品行RT-PCR，檢測CCK-A受體mRNA表達(dá)。用CCK-A受體與β-actin電泳條帶密度比值計(jì)算CCK-A受體mRNA表達(dá)相對量。③膽囊黏膜上皮細(xì)胞胃黏膜化生的觀察:采用AB/PAS黏液組織化學(xué)染色，根據(jù)黏膜上皮組織學(xué)形態(tài)和細(xì)胞分泌黏液特點(diǎn)，觀察膽囊黏膜上皮細(xì)胞胃黏膜化生情況，計(jì)算胃上皮化生率。④膽囊排空功能測定:術(shù)前由同一超聲診斷醫(yī)師用彩超測定空腹膽囊體積，計(jì)算膽囊排空率。

1.5 參數(shù)記錄和比較 利用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表記錄患者性別、年齡、病程、臨床癥狀和診斷。觀察并記錄13C呼氣試驗(yàn)、膽汁和膽囊黏膜Hp DNA檢測結(jié)果，比較結(jié)石性膽囊炎組和對照組Hp感染情況。根據(jù)Hp DNA檢測結(jié)果分為Hp陽性組和Hp陰性組，比較兩組患者PLA2活性、CCK-A受體mRNA表達(dá)相對量、胃上皮化生率和膽囊排空率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以x±s表示，數(shù)值變量采用兩隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石性膽囊炎組與對照組Hp感染情況比較 結(jié)石性膽囊炎組患者13C呼氣試驗(yàn)、膽囊黏膜和膽汁Hp DNA檢測Hp陽性率顯著高于對照組(P＜0.05);其中膽汁Hp DNA陽性者的膽囊黏膜Hp DNA結(jié)果均為陽性。見表1。

2.2 Hp陽性組和Hp陰性組相關(guān)參數(shù)比較 Hp陽性組患者膽汁及膽囊黏膜PLA2活性和胃上皮化生率顯著高于Hp陰性組(P＜0.05);而膽囊壁CCK-A受體mRNA表達(dá)相對量和膽囊排空率明顯低于Hp陰性組(P＜0.05)。兩組性別、年齡、病程和分類方面差異不顯著(P＞0.05)。見表2。

表1 結(jié)石性膽囊炎組與對照組Hp感染情況比較

表2 Hp陽性組和Hp陰性組相關(guān)參數(shù)比較(±s)

表2 Hp陽性組和Hp陰性組相關(guān)參數(shù)比較(±s)

組別 n 男/女 年齡(歲) 病程(年) 急性/慢性 膽汁PLA2活性(U/L)膽囊黏膜PLA2活性(U/L)胃上皮化生率(%)CCK-A受體mRNA相對量(%)膽囊排空率(%)Hp陽性組 73 31/42 49.81±12.10 4.77±2.24 35/38 423.18±134.76 195.20±61.03 57.53(42/73)2.3±1.1 51.73±22.19 Hp陰性組 119 53/66 49.36±11.77 4.66±2.08 67/52 279.67±86.51 157.39±54.68 17.65(21/98) 9.6±3.7 69.60±14.32 t/χ2 值 0.017 0.254 0.345 0.956 8.990 4.449 30.868 16.403 6.784 P值 0.895 7 0.799 4 0.730 2 0.328 3 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

膽囊結(jié)石的形成是多因素作用的結(jié)果，但確切病因和機(jī)制仍不清楚。Hp是一種革蘭染色陰性微需氧桿菌，具有很強(qiáng)的尿素酶活性，是上消化道疾病感染的主要細(xì)菌，在我國人群有較高感染率。祁義軍等〔3〕研究表明結(jié)石性膽囊炎患者的結(jié)石、膽汁和膽囊黏膜中存在Hp DNA，膽道系統(tǒng)感染Hp可能和膽囊結(jié)石形成有一定關(guān)系。郝曉尊等〔4〕研究顯示結(jié)石性膽囊炎患者中，46%膽汁和23%膽囊黏膜Hp PCR是陽性。田旭陽等〔5〕報(bào)道，結(jié)石性膽囊炎患者Hp感染率為35.6%，非結(jié)石性膽囊炎患者Hp感染率為18.9%，前者明顯高于后者。曹健等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石性膽囊炎患者膽汁Hp DNA陽性率為81.2%，顯著高于對照組。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似，提示Hp感染可能是結(jié)石性膽囊炎形成的重要因素之一;其原因可能為①Hp感染時(shí)細(xì)菌使膽汁中可溶性直接膽紅素轉(zhuǎn)變成難溶性間接膽紅素，而后者易與鈣結(jié)合沉淀成石，Hp感染還將刺激機(jī)體免疫應(yīng)答產(chǎn)生一系列相關(guān)抗體，通過體液免疫應(yīng)答產(chǎn)生的相關(guān)抗體促進(jìn)結(jié)石的形成;②Hp可產(chǎn)生多種酶類及代謝產(chǎn)物，直接破壞膽囊黏膜上皮細(xì)胞;③Hp與宿主相互作用，誘發(fā)局部免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)膽囊黏膜上皮細(xì)胞增殖和凋亡，同時(shí)破壞損傷因子和防御因子之間的平衡;④結(jié)石對膽囊黏膜直接損傷和造成膽道梗阻加劇結(jié)石性膽囊炎發(fā)生。

Hp在結(jié)石性膽囊炎發(fā)生中的作用機(jī)制涉及多種因子。祁義軍等〔7〕研究顯示Hp陽性結(jié)石性膽囊炎患者膽汁PLA2活性顯著高于Hp陰性患者，而兩組膽囊黏膜PLA2活性無明顯差異。張萬星等〔8〕報(bào)道稱Hp陽性結(jié)石性膽囊炎患者膽囊排空率和膽囊壁CCK-A受體mRNA相對表達(dá)量明顯低于Hp陰性患者。郝曉尊等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)Hp感染結(jié)石性膽囊炎患者膽囊黏膜胃上皮或假幽門腺化生率顯著高于無HP感染患者。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似，說明Hp在結(jié)石性膽囊炎發(fā)生中的作用機(jī)制可能與膽汁及膽囊黏膜PLA2活性、膽囊黏膜胃上皮化生、膽囊壁CCK-A受體mRNA表達(dá)和膽囊排空功能有關(guān)。其原因可能為Hp分泌的PLA為前列腺素等生物活性物質(zhì)合成限速酶，前列腺素E2能夠促進(jìn)膽囊炎癥反應(yīng)并能促進(jìn)膽囊黏膜分泌糖蛋白，糖蛋白參與膽石形成的起始階段，是重要的促成核蛋白質(zhì)，有利于膽結(jié)石形成。Hp感染使膽囊壁CCK-A受體表達(dá)降低，敏感性降低，致使膽囊排空功能異常，膽汁淤積，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石形成;而膽囊黏膜胃上皮化生有利于HP定植，促進(jìn)Hp在結(jié)石性膽囊炎發(fā)生中發(fā)揮作用。

綜上，Hp感染可能是結(jié)石性膽囊炎發(fā)生的重要因素之一，其作用機(jī)制可能與膽汁及膽囊黏膜PLA2活性、膽囊黏膜胃上皮化生、膽囊壁CCK-A受體mRNA表達(dá)和膽囊排空功能有關(guān)。但作用機(jī)制及與其他膽囊疾病的關(guān)系有待深入研究。

1 李 杰.老年結(jié)石性急性膽囊炎手術(shù)治療探討〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010;4(17):12.

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3 祁義軍，孟翔凌，徐阿曼，等.膽囊結(jié)石與膽囊黏膜及膽汁幽門螺桿菌、磷脂酶A-2的關(guān)系〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2005;11(8):1299-300.

4 郝曉尊，王會生，郝玉杰，等.結(jié)石性膽囊炎患者膽囊黏膜、膽汁和結(jié)石中幽門螺桿菌的檢測研究〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009;18(9):968-9.

5 田旭陽，高艷君，楊 莉，等.幽門螺桿菌感染與膽囊結(jié)石形成關(guān)系的研究〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009;15(34):40-1.

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7 祁義軍，孟翔凌.幽門螺桿菌與膽囊結(jié)石形成關(guān)系的研究近況〔J〕.消化外科，2004;5(3):218-21.

8 張萬星，郭懷斌，曹月敏，等.膽囊幽門螺桿菌感染與膽囊壁膽囊收縮素受體mRNA表達(dá)的關(guān)系〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2006;23(8):931-3.

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