程慶榮 李結(jié)華 唐海沁 (安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科，安徽 合肥 230022)

近來研究表明，多種生物標記物可以作為冠心病患者臨床危險分層和預(yù)后判斷的指標，揭示冠狀動脈粥樣硬化程度及病理進程。血漿腦鈉肽(BNP)檢測在心力衰竭中的作用已被確認，多項研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血、缺氧是BNP釋放的另一重要刺激因素。BNP能否作為高齡冠心病患者臨床危險分層和預(yù)后判斷的標記物，它與公認的hs-CRP及血栓前標志物D-D的相關(guān)性如何，目前鮮見有關(guān)報道。本研究采用病例對照研究的方法對不同臨床類型高齡冠心病患者進行對比研究，觀察各組患者血漿BNP濃度的差異及與hs-CRP、D-D、LVEF的相關(guān)性，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年6月至2010年9月在本院老年心內(nèi)科住院97例、年齡＞75歲的冠心病患者臨床資料，CHD診斷根據(jù)1979年WHO制定的標準，并參照2001年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會的診斷和治療指南〔1〕。2型糖尿病(T2DM)診斷符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標準。其中穩(wěn)定型心絞痛 (SAP)30例，男21例，女9例，年齡(82.03±5.648)歲;不穩(wěn)定型心絞痛 (UAP)31例，男25例，女6例，年齡 (81.71±4.383)歲;急性心肌梗死(AMI)36例，男27例，女9例，年齡 (81.64±5.346)歲;在AMI組中合并T2DM的AMI 13例，無T2DM的AMI 23例。各組間年齡、性別、吸煙、飲酒等無明顯差異。排除標準:各種急慢性感染性疾病、腦血管意外、嚴重肝腎功能不全、動脈夾層、惡性腫瘤、自身免疫性疾病和/或近2 w有外傷手術(shù)史。30例健康對照者資料來源于同期健康體檢結(jié)果正常者，年齡75～93歲，平均年齡 (81.53±5.734)歲。

1.2 方法 研究對象于入院次日清晨空腹抽取靜脈血，應(yīng)用美國博適公司Triage BNP診斷儀，采用干式快速熒光免疫法定量檢測血漿BNP濃度;hs-CRP采用速率散射比濁法檢測，儀器為日產(chǎn)OLYMUS ALL 600全自動生化分析儀;D-D采用ELISA定量測定，儀器為法國STAGO公司提供的全自動止凝血儀。全部研究對象于入院后次日行心臟彩超，心彩超機型號為飛利浦IE33，全部操作由一位專業(yè)醫(yī)師完成，彩超評價心臟大小、室壁運動和左室射血分數(shù)。全部患者接受標準藥物治療(包括阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、硝酸酯類、他汀類等藥物)，部分病例接受冠心病介入治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用±s表示，用t檢驗;兩兩變量用Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 各組患者與健康對照組血漿各指標水平比較 AMI組BNP、hs-CRP、D-D水平明顯高于 UAP組(P＜0.05)，UAP組各項指標明顯高于SAP組和對照組(P＜0.05)，SAP組各項指標與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 Pearson相關(guān)分析 高齡冠心病患者血漿 BNP和hs-CRP、D-D 均呈正相關(guān)(r=0.621，P ＜ 0.01;r=0.582，P ＜0.01);高齡冠心病患者血漿BNP水平與LVEF呈顯著負相關(guān)(r= －0.667)。

2.3 AMI亞組分析 見表2。合并T2DM患者BNP、hs-CRP、D-D濃度高于無T2DM患者的濃度，其LVEF值低于無T2DM患者，差異顯著(P＜0.05)。

表1 不同臨床類型高齡冠心病BNP、hs-CRP、D-D關(guān)系(±s)

表1 不同臨床類型高齡冠心病BNP、hs-CRP、D-D關(guān)系(±s)

與AMI組比較:1)P＜0.05;與SAP組比較:2)P＜0.05

組別 n BNP(pg/ml) hs-CRP(mg/L) D-D(mg/L) EF(%)對照組 30 46.80±19.701) 4.214±1.6481) 0.498±0.2091) 60.73±4.0761)SAP 30 53.13±22.981) 4.876±1.7221) 0.498±0.2091) 59.93±3.9821)UAP 31 253.13±92.031)2) 24.109±8.7231)2) 1.650±0.6811)2) 56.45±7.2331)2)AMI 36 718.97±383.02 30.600±10.304 2.484±0.755 46.67±5.909

表2 AMI亞組患者的BNP濃度(±s)

表2 AMI亞組患者的BNP濃度(±s)

與合并T2DM組比較:1)P＜0.05

組別 n BNP(pg/mL) hs-CRP(mg/L) D-D(mg/L) EF(%)合并T2DM組 13 907.15±269.37 33.835±12.109 2.877±0.65743.77±5.434無T2DM組 23 612.61±401.321) 26.594±8.8831) 2.261±0.7271) 48.30±5.6281)

3 討論

冠心病的形成過程中不僅有脂質(zhì)沉積，炎癥反應(yīng)也蠶與了其發(fā)生、發(fā)展。近年臨床研究顯示，血液中一些炎癥指標水平與患者的心血管事件相關(guān)，揭示了動脈粥樣硬化程度及進程〔2〕。

BNP由心室肌細胞合成和分泌，由32個氨基酸組成，是一類具有調(diào)節(jié)血壓、維持水和電解質(zhì)平衡作用的內(nèi)源性激素、是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)唯一的天然拮抗劑，在心室的容量負荷和壓力負荷增加時分泌增加。多項研究中，BNP作為診斷充血性心力衰竭的標記物、判斷心衰患者病情嚴重程度和預(yù)后，以及指導(dǎo)治療的重要價值已經(jīng)得到確認。目前研究表明，心肌缺血、缺氧是BNP釋放的另一重要刺激因素。缺血可以致局部心肌牽拉增加，誘導(dǎo)心肌細胞釋放BNP，病情進展后心臟擴大，心室重構(gòu)。缺血、缺氧引起B(yǎng)NP的釋放，提示了缺血是BNP釋放的重要啟動因子。在急性冠脈綜合征的患者，BNP升高的程度與梗死的面積正相關(guān)而與LVEF、心臟指數(shù)呈負相關(guān)，有助于進行危險分層并指導(dǎo)進一步治療〔2〕。KRAGELUND C等研究〔3〕提示監(jiān)測BNP濃度的變化可以作為判斷缺血性心臟病預(yù)后的指標。

本研究結(jié)果說明不同臨床類型高齡CHD患者BNP水平不同，BNP可以和hs-CRP、D-D一樣，作為CHD患者危險分層、預(yù)后判斷的指標，三者的水平與冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定程度和心肌缺血的程度有關(guān)。AMI組和UAP組BNP水平較SAP組及對照組明顯升高，考慮系A(chǔ)MI和UAP的發(fā)病機制為冠脈粥樣斑塊破裂、出血和血栓形成導(dǎo)致心肌缺血、或使原有缺血加重、或發(fā)生部分心肌壞死及斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)，升高的幅度反映心肌缺血的嚴重性。BNP測定對于那些ST段升高或非ST段升高的ACS都很重要，但目前開始測定的具體時間需要進一步探討。通過比較與LVEF之間的關(guān)系，高齡冠心病患者血漿BNP水平與LVEF呈顯著負相關(guān)。隨著年齡增加，LVEF越低，BNP濃度就越高，提示BNP濃度可定量地反映左心室收縮功能，BNP是判斷左心室收縮功能不全的客觀指標。

hs-CRP在機體炎癥或急性損傷時升高，可判斷損傷和炎癥的嚴重程度，最主要反映的是斑塊的不穩(wěn)定性及在預(yù)后判斷中血栓形成情況。Tanaka等〔4〕通過對ACS患者行血管內(nèi)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)血漿hs-CRP水平與破潰的斑塊數(shù)呈正相關(guān)，且血漿hs-CRP水平升高預(yù)示著不良預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，AMI和UAP組血漿hs-CRP水平較SAP組及對照組明顯升高，在ACS患者中表現(xiàn)更明顯，與冠心病患者粥樣斑塊存在炎癥反應(yīng)觀點相符。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶亢進的分子標志物之一〔5〕。高齡CHD患者存在血管內(nèi)皮損傷、血小板激活及血液粘度、凝固性增高，血管內(nèi)皮細胞的完整性受到破壞，導(dǎo)致血栓形成和繼發(fā)性纖溶。本研究顯示AMI及UAP組患者血漿D-D含量較SAP組和健康對照組升高，AMI及UAP患者血液處于高凝狀態(tài)，為對抗高凝狀態(tài)，機體內(nèi)纖維蛋白形成和溶解，使D-D水平增高。隨著冠狀動脈病變程度的遞增，D-D水平也有明顯遞增趨勢，說明D-D含量測定可預(yù)測冠狀動脈病變的程度，作為檢測斑塊是否處于活動期的血清標志物。對于D-D、BNP、hs-CRP含量均升高的高齡CHD患者應(yīng)注意近期發(fā)生ACS的可能性，加強對該類患者的臨床監(jiān)護，達到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

糖尿病是動脈粥樣硬化的危險因素之一，T2DM可致明顯的血管內(nèi)皮損傷及高凝狀態(tài)，易致血栓形成，加劇心肌血供。合并T2DM患者出現(xiàn)AMI時炎性細胞的活動有明顯增加的趨勢，與非糖尿病病人相比，冠脈斑塊內(nèi)潰瘍和血栓的發(fā)生率均明顯升高。本研究說明T2DM的AMI患者血管內(nèi)皮損傷及心肌缺血狀況更嚴重。在高齡冠心病患者合并T2DM時，心功能受損程度重，冠脈復(fù)雜病變多見，心肌缺血、缺氧，加重心室壁張力，導(dǎo)致BNP水平偏高。綜上所述，盡早地對高齡CHD患者的血漿生物標志物進行評價，可以幫助早期篩選臨床高?；颊?，血漿BNP和hs-CRP、D-D聯(lián)合檢測，對高齡CHD高危人群的危險分層及預(yù)后判斷有著更便捷的臨床價值。

1 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編委委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2001;29(12):710-25.

2 張寄南，曹克將，楊子健.心臟標志物學(xué)〔M〕.江蘇:鳳凰出版?zhèn)髅郊瘓F江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007:90-124.

3 Kragelund C，Gronning B，Kober L，et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease〔J〕.N Engl J Med，2005;352:666-75.

4 Tanaka A，Shimada K，Sano T，et al.Multiple plaque rupture and C-reactive protein in acute myocardial infarction〔J〕.J Am Coil Cardiol，2005;45(10):1594-9.

5 Morange PE，Bickel C，Nicaud V，et al.Haemostatic factors and the risk of cardiovascular death in patients with coronary artery disease:the Athero-Gene Study〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006;26(12):2793-9.