邵 紅 謝立凱 呂 丹 (吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病的重要并發(fā)癥，是糖尿病致殘、致死的重要原因之一〔1〕。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)測定為早期研究動(dòng)脈粥樣硬化提供了客觀指標(biāo)〔2〕，有研究表明，血糖波動(dòng)可促進(jìn)1型糖尿病(T1DM)神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，顯著增加2型糖尿病(T2DM)患者心血管病死亡率〔3，4〕，但對糖尿病頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響報(bào)道較少。本文采用CGMS對80例T2DM患者進(jìn)行連續(xù)3 d的血糖監(jiān)測，同時(shí)應(yīng)用高分辨率超聲多普勒診斷儀檢測頸動(dòng)脈，觀察T2DM患者血糖波動(dòng)與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 T2DM患者80例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，男42例，女38例，年齡31～78歲，平均(57.6±11.2)歲;病程4～16年，平均(10.36±3.58)年，均排除嚴(yán)重的肝腎疾病、感染性疾病、心力衰竭、糖尿病酮癥及酸中毒。根據(jù)頸動(dòng)脈B超檢查結(jié)果，分為無頸動(dòng)脈硬化組23例，其中男13例，女10例，年齡31～74歲，平均(54.6±9.2)歲，病程4～11年，平均(7.36±2.25)年;頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組(穩(wěn)定性斑塊):25例，其中男 14例，女 11例，年齡 33～75歲，平均(55.6±10.4)歲，病程5～15年，平均(10.42±2.78)年;頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組(不穩(wěn)定斑塊):32例，其中男15例，女17例，年齡35～78歲，平均(56.6±12.5)歲，病程7～16年，平均(13.37±3.22)年。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測前記錄患者的年齡、性別、病程、舒張壓、收縮壓、脈壓差、體重指數(shù)(BMI)，采用日本 OLYMPUS640全自動(dòng)生化分析儀，檢測空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測 采用雷蘭動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(圣美迪諾醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))，完成72 h監(jiān)測后，統(tǒng)一輸入?yún)⒈妊牵幚頂?shù)據(jù)并作出血糖圖。根據(jù)血糖圖得出下列參數(shù):①M(fèi)BG及SD:受試者CGMS 24 h監(jiān)測期間所有探頭血糖數(shù)值，可反映全天血糖水平及所有血糖測定值的離散程度。②MAGE:統(tǒng)計(jì)受試者24 h波動(dòng)幅度大于1 SD的血糖波動(dòng)，以波動(dòng)峰值到谷值的方向計(jì)算其波動(dòng)幅度，MAGE為所有血糖波動(dòng)幅度的平均值。③CV:血糖標(biāo)準(zhǔn)差與平均血糖的比值，可以消除平均水平不同對變異程度的影響〔5〕。

1.2.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化檢測方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用日本ALOKA-5500彩色多普勒超聲儀分別檢測頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段2.0 cm范圍內(nèi)粥樣硬化情況。將頸動(dòng)脈內(nèi)壁分為六種類型:(1)內(nèi)膜無增厚;(2)內(nèi)膜增厚，IMT＜1.2 mm;(3)扁平斑:內(nèi)膜下出現(xiàn)脂質(zhì)條紋和脂質(zhì)斑塊，超聲顯示為均勻的低回聲內(nèi)膜增厚;(4)軟斑:內(nèi)膜下大量脂質(zhì)沉積并可見斑內(nèi)出血，超聲表現(xiàn)為表面有連續(xù)輪廓的回聲較強(qiáng)的纖維帽，斑塊內(nèi)部脂質(zhì)沉積有明顯的低回聲區(qū)，如伴有斑塊內(nèi)出血?jiǎng)t表現(xiàn)為無回聲區(qū);(5)硬斑:斑塊內(nèi)纖維化、鈣化，局部回聲增強(qiáng)，后方伴聲影或有明顯的聲衰減;(6)潰瘍型斑:斑塊表面不規(guī)則，有時(shí)呈“穴狀”或“壁龕”樣影像，潰瘍邊緣回聲低。(1)～(3)屬于穩(wěn)定型斑塊，(4)～(6)屬于不穩(wěn)定型斑塊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有計(jì)量資料均以±s表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 頸動(dòng)脈粥樣硬化兩組與無頸動(dòng)脈硬化組比較，病程、收縮壓、脈壓差、TC、LDL-C、HbA1c有顯著差異 (P＜0.05)。頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊組與頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊組比較，病程有顯著差異 (P＜0.05)。見表1。

2.2 三組動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果比較 頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊組及不穩(wěn)定斑塊組與無頸動(dòng)脈硬化組的MBG、SD、MAGE、CV有顯著差異(P＜0.05)。頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊組MBG、SD、MAGE、CV與頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊組相比有顯著差異(P＜0.05)。見表2。

表1 各組臨床資料比較(x±s)

表2 各組血糖各指標(biāo)比較(x±s)

3 討論

糖尿病大血管病變以多部位、迅速發(fā)展的動(dòng)脈粥樣硬化(AS)為特點(diǎn)，是糖尿病患者死亡和致殘的重要原因。頸動(dòng)脈位置表淺、容易觀察，是全身AS的“窗口”。研究證實(shí)，頸動(dòng)脈IMT增厚與心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化緊密相關(guān)〔6〕。頸動(dòng)脈超聲是觀察和評估糖尿病大血管病變的有效手段之一。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈重度血管病變組有更長的糖尿病病程，更高的收縮壓、脈壓差、血TC、LDL值和HbA1c，提示慢性高血糖、高血脂、高血壓均與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展有關(guān)。

近年研究認(rèn)為，糖尿病發(fā)生組織器官損害主要通過慢性持續(xù)高血糖和血糖水平漂移兩種方式，尤其是血糖水平過度波動(dòng)與大血管并發(fā)癥密切相關(guān)〔7，8〕。因此，對糖尿病患者，不僅需控制血糖的水平，還需要重視血糖波動(dòng)的監(jiān)測。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)程度可能是獨(dú)立于HbA1C的危險(xiǎn)因素之一，甚至可能與重癥患者的生存率有關(guān)〔9〕。CGMS的臨床應(yīng)用提供了一個(gè)評價(jià)血糖波動(dòng)的有效方法，能準(zhǔn)確反映24 h血糖波動(dòng)變化，常用的評估血糖波動(dòng)的參數(shù)主要有SD、CV、MAGE、日間血糖平均絕對差(MODD)、平均日風(fēng)險(xiǎn)范圍(ADRR)。本研究通過CGMS監(jiān)測T2DM不同程度頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的血糖波動(dòng)結(jié)果表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊組與無頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組比較，MBG、SD、MAGE、CV有顯著差異。頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊組與頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊組相比較，SD、MAGE、CV有顯著差異。提示血糖波動(dòng)與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度有關(guān)。其發(fā)生機(jī)制可能為:血糖波動(dòng)對內(nèi)皮細(xì)胞的損害較持續(xù)高血糖更為嚴(yán)重。在穩(wěn)定濃度葡萄糖環(huán)境下，細(xì)胞存在一定程度的適應(yīng)能力，形態(tài)和功能受損程度相對穩(wěn)定，而血糖波動(dòng)使此適應(yīng)能力受損。已有多組實(shí)驗(yàn)證實(shí)血糖波動(dòng)對血管的危害。Piconi等〔10〕發(fā)現(xiàn)波動(dòng)性高血糖組內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)硝基酪氨酸氧化應(yīng)激的指標(biāo)顯著增加，同時(shí)細(xì)胞間黏附分子(ICAN-1)的表達(dá)增加。此外，短暫的高血糖會(huì)激發(fā)單核細(xì)胞黏附到血管內(nèi)皮〔11〕。Azuma等〔12〕對 Gotor-Kakizaki(GK)鼠的基礎(chǔ)研究證實(shí)，反復(fù)的餐后血糖波動(dòng)會(huì)加劇單核細(xì)胞黏附到主動(dòng)脈血管內(nèi)皮，比持續(xù)性高血糖更嚴(yán)重。Cerirelb等〔13〕通過葡萄糖鉗夾實(shí)驗(yàn)對正常受試者和T2DM患者給以5、10、15 mmol/L，以及5～15 mmol/L每間隔6 h的血糖濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)組血漿硝基酪氨酸-3及24 h尿前列腺素(PGF2α)(兩指標(biāo)均反映機(jī)體氧化應(yīng)激水平)較恒定高血糖組明顯增多。

本文研究結(jié)果提示，T2DM患者易發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化等大血管病變，且病程長、高血壓、高LDL、高HbA1c及血糖波動(dòng)幅度大者病變程度更重。因此，在治療糖尿病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化等大血管病變時(shí)，除積極降壓、調(diào)脂、控制空腹、餐后血糖、HbA1C達(dá)標(biāo)外，應(yīng)積極采取措施降低血糖波動(dòng)幅度，全面、精細(xì)地控制糖代謝紊亂，延緩糖尿病大血管病變的發(fā)生和發(fā)展，提高生存質(zhì)量。

1 馬慧娟，宋風(fēng)林，王世娟，等.2型糖尿病患者糖耐量正常的一級親屬頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度與胰島素敏感性的研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2009;12(6):1043.

2 孫紅巖，王 禹，沈 東，等.頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈狹窄相關(guān)性探討〔J〕.疑難雜志，2009;8(6):323.

3 Oyibo S，Prasad YD，Jackson NJ，et al.The relationship between blood glouse excursions and painful diabetic peripheral neuropathy.A pilot study〔J〕.Diabeted，2002;19:870-3.

4 Muggeo M，Verlato G，Bonora E，et al.Long-term instability of fasting plasma glucose，a novel predictor of cardiovascular mortality in elderly patients with non-insulin-dependent d diabetes mellitus.The Verona Diabetes Study〔J〕.Circulation，1997;96:1750-4.

5 王先令，陸菊明.血糖波動(dòng)對糖尿病預(yù)后及慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的影響〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·內(nèi)分泌學(xué)分冊，2005;25(3):169-72.

6 Ivan BC，Yumiko Y，Alecxander V，et al.Comparison of common carotid artery intima-media thickness between Brazilian Euro-descendants and Afro-descendants with atherosclerosis risk factors〔J〕.Clinics，2009;64(7):657-64.

7 Hirsch IB.Glycemic variability:it is not just about HbA1c any more〔J〕.Diabetes Technol Ther，2005;7(5):780-3.

8 李 贇，劉江華.波動(dòng)性高血糖與糖尿病大血管并發(fā)癥〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·內(nèi)分泌學(xué)分冊，2004;24(6):400-1.

9 Bonakdaran S，Rajabian R.Prevalence and extent of glycemic excursions in well-controlled patients with type 2 diatetes mellitus using continuous glucose-monitoring system〔J〕.Indian J Med Sci，2009;63(1):66-71.

10 Piconi L，Quagliaro L，Da-Ros R，et al.Intermitten high glucose enhances ICAM-1，VCAM-1，E-selectin and interleukin-6 expression in human umbilical endothelial cells in culture the role of poly(ADP-ribose)polymerase〔J〕.J THromb Haemost，2004;2(8):1453-9.

11 Otsuka A，Zuma K，Lesaki T，et al.Temporary hyperglycaemia provokes monocyte adhesion to endothelial cells in rat thoracic aorta〔J〕.Diabetologia，2005;48(12):2667-74.

12 Azuma K，Kawamori R，Toyofuku Y，et al.Repetitive fluctuations in blood glucose enhance monocyte adhesion to the endothelium of rat thoracic aorta〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006;26(10)2275-80.

13 Piconil C.Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in nomal land type 2 diabetic patients〔J〕.Diabetes，2008;57(5):1349-54.