董艷紅 李 玲 王秀玲 呂佩源 范鳴玥 許 靜 孟 楠

(河北醫(yī)科大學研究生院，河北 石家莊 050017)

皮質下缺血性腦血管病(subcortical ischemic vascular disease，SIVD)的發(fā)病機制復雜，其中免疫和炎癥機制參與了慢性腦缺血所致癡呆的過程，中樞神經系統(tǒng)可以對缺血、神經變性疾病等產生完整的炎癥反應。研究提示，CD40-CD40L是各種免疫與炎癥調節(jié)的重要的信號轉導系統(tǒng)。本課題首次通過檢測SIVD患者血清中可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L)的水平，了解其變化規(guī)律，進一步從臨床角度探討其與白質病變(WML)、認知障礙的相關性，以期能為SIVD尋求更多、更有效的多方位診斷和治療手段提供線索。

1 對象與方法

1.1 對象 SIVD患者來自2009年9月至2010年12月間我院神經內科門診和住院患者，依據Erkinjuntti〔1〕提出MRI診斷標準和血管性認知功能損害的專家共識〔2〕確定SIVD。正常對照組受試者來自年齡和性別匹配的認知功能正常的老年體檢人群。所有受試者均由2位副主任醫(yī)師以上神經內科醫(yī)師根據病史、癥狀、神經系統(tǒng)檢查、常規(guī)實驗室檢查及頭顱MRI平掃等做出診斷。共入選SIVD患者39例，按照認知損害的診斷標準分為血管性癡呆(VD)組和血管性認知障礙非癡呆(vascular cognitive impairment no dementia，VCIND)組。①VD組。參照美國國立神經疾患和腦卒中研究所和瑞士神經科學研究國際協(xié)會(NINDS-AIREN)VD 的標準〔3〕和 Wentzel〔4〕提出的 VCI診斷標準，結合張明園等〔5〕提出簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE)癡呆篩選分界值。具體如下:(1)有認知功能減退的主訴或有知情人提供的認知功能減退;(2)MMSE評分文盲≤17分，小學≤20分，初中及以上≤24分;(3)認知功能量表檢查至少有一個認知領域損傷的客觀證據;(4)日常生活能力量表(ADL)評分＞26分;(5)CDR評分≥0.5分。VD患者19例，其中男15例、女4例。②VCIND組。VCIND患者20例，男16例、女4例。納入標準〔6〕:(1)患者有輕度認知損害，有知情者證實;(2)一般認知功能保留，日常生活能力未受損，ADL評分＜26分，各項認知功能評分低于對照組1.5個標準差;(3)未達到美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四版(DSM-Ⅳ)的癡呆診斷標準，CDR評分為0.5分;(4)認知障礙由腦血管病導致。③正常對照(NC)組。正常對照15例，其中男11例，女4例，年齡60～85〔平均(70.67±6.90)〕歲，MMSE評分為(28.13±1.06)分。

1.2 排除標準 (1)排除皮質和(或)皮質-皮質下非腔隙性梗死和分水嶺梗死、出血、正常顱壓腦積水和其他原因造成的WML(如多發(fā)性硬化、結節(jié)病、放射性腦病等);(2)排除其他原因所致認知損害，如正壓性腦積水、甲狀腺功能障礙、維生素缺乏等;(3)24項Hamilton抑郁量表≥8分;或Hachinski缺血量表評分≤6分;或臨床癡呆分級量表＞2分者;(4)排除失語、偏癱、耳聾等無法完成神經心理學評估者;(5)排除有腦發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、近期腦外傷、癲癇、藥物濫用及中樞神經系統(tǒng)感染性疾病史等;(6)排除存在下列情況之一者:有嚴重的心、肝、肺、腎等臟器功能不全，急、慢性感染(包括2 w內有明確感染史，慢性肝炎急性期或活動期)，自身免疫性疾病，應用免疫抑制劑史。

1.3 方法

1.3.1 神經心理學評估 由經過專門的神經心理學檢測培訓的專職醫(yī)師、應用標準化語言對每位受試者和家屬進行詳細的神經心理測試和臨床訪談，測查MMSE、蒙特利爾認知評估量表北京版(MoCA)。檢查結束后，兩名評定者分別獨立評分，取平均值。

1.3.2 頭MRI掃描 采用美國GE公司生產的3.0T磁共振成像儀(GE SIGNA EXCITEⅡ)對入選患者行頭MRI掃描，常規(guī)軸位T1加權成像(T1WI)，T2加權成像(T2WI)，液體衰減反轉回復序列(T2-FLAIR)檢查。

1.3.3 腦WML分級評分 采用Wahlund〔7〕等提出的年齡相關WML評分方法，將大腦左右半球分別分為額區(qū)、頂枕區(qū)、顳區(qū)、幕下區(qū)和基底節(jié)共10個區(qū)域，根據WML程度不同，每個區(qū)域按照0～3分的四級標準分別給出評分，總分0～30分。由兩名副主任醫(yī)師分別單獨評分，取其均值作為WML最終評分。見圖1。

1.3.4 sCD40L濃度檢測

1.3.4.1 主要儀器 酶標儀:Biotek ELX800型酶標儀;離心機:低速臺式自動平衡離心機，型號DT5-6(北京時代北利離心機有限公司)。

1.3.4.2 主要試劑 sCD40L檢測試劑盒:human sCD40L BMS239，由奧地利Bender MedSystemS公司提供，其檢測靈敏度為0.062 ng/ml。

1.3.4.3 標本收集 所有受試者過夜禁食12 h后，于次晨空腹肘靜脈采取非抗凝血3～4 ml，自然凝固30 min后常溫3 000 r/min離心10 min，分離血清，－70℃低溫冰箱保存，等待成批酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測。

1.3.4.4 sCD40L濃度檢測 應用ELISA法測定血清sCD40L濃度，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件，當定量資料滿足正態(tài)分布及方差齊時，用方差分析對3組年齡、受教育水平、認知評分及sCD40L濃度進行比較，當不滿足正態(tài)分布及方差齊時應用多個樣本秩和檢驗;性別構成應用多個樣本率比較的χ2檢驗;采用Spearman相關分析統(tǒng)計sCD40L濃度與MoCA評分的相關性。所有數據用±s表示。

2 結果

2.1 認知測評及sCD40L濃度檢測 SIVD兩組與NC組相比，WML評分和血清sCD40L濃度增高(P＜0.05)。VD組與VCIND組之間比較差異不顯著(P＞0.05)。三組受試者MMSE、MoCA評分比較差別顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 三組認知功能、WML評分及sCD40L的比較(x±s)

圖1 WML示例圖

2.2 sCD40L濃度與神經心理評分、白質病變評分的相關分析 sCD40L 濃度與 MMSE(r=0.210，P=0.213)、MoCA(r=0.322，P=0.055)、WML(r=0.003，P=0.988)評分均無明顯相關性。

3 討論

近年來發(fā)現(xiàn)的重要炎癥標志物CD40/CD40L(CD40配體)是一對互補的跨膜糖蛋白，屬于腫瘤壞死因子超家族成員，為T、B細胞活化提供必需的第二信號，廣泛參與了細胞免疫、體液免疫和炎癥反應的調節(jié)〔8〕，是免疫應答的中心環(huán)節(jié)。sCD40L由CD40L水解而成，主要由活化血小板釋放入血，可進一步激活血小板，促進炎癥反應和血栓形成〔9〕。健康人血清中sCD40L低表達，當機體出現(xiàn)慢性炎癥反應后，sCD40L水平明顯增加。國外研究發(fā)現(xiàn)，VD、阿爾茨海默病(AD)的神經病理學改變均與CD40異常高表達相關的小膠質細胞活化有著密切的關聯(lián)〔10〕。Deng等〔11〕證實，激活的小膠質細胞可以通過有絲分裂原激活蛋白途徑產生炎性細胞因子，對少突膠質細胞產生損害作用，導致腦室周圍WML。有學者提出血漿sCD40是AD細胞分化的生物學標志〔12〕，目前國內尚無對于CD40與VD認知損害的研究。

本研究結果提示CD40/CD40L信號通路參與了SIVD的發(fā)生，SIVD的發(fā)病機制中存在著慢性炎性因素。究其原因，二者之間的臨床相關性與動脈粥樣硬化有著密不可分的聯(lián)系。動脈粥樣硬化可導致腔隙梗死、深穿支小動脈狹窄，造成SIVD的認知損害〔13〕。CD40/CD40L作為免疫及炎癥反應中重要的信號轉導系統(tǒng)，其相互作用可造成內皮細胞損傷，誘導內皮細胞和血管平滑肌細胞等表達一些前炎癥因子，促進細胞因子的合成，上調細胞表面黏附因子表達，誘導趨化因子的生成，刺激基質金屬蛋白酶合成和釋放，引發(fā)慢性炎癥反應，因此在動脈粥樣硬化的發(fā)病機制中起著極為關鍵的作用〔14，15〕。在SIVD的發(fā)病機制中，腦微循環(huán)變化有著重要意義〔16〕，內皮細胞功能下降影響腦微循環(huán)，造成低灌注、慢性腦缺血，有可能加重VD進展。動物實驗在腦內微循環(huán)的內皮細胞也發(fā)現(xiàn)了CD40的組成性表達〔17〕。因此sCD40L在SIVD發(fā)展中的作用值得引起重視，下調CD40/CD40L的相互作用有可能延緩SIVD的發(fā)生。

有研究表明，慢性腦缺血時，由于能量代謝障礙，引起損傷級聯(lián)反應，炎性因子如sCD40L等可使小膠質細胞活化。激活的小膠質細胞能夠分泌大量的炎性介質加重炎性反應，導致惡性循環(huán)，最終促進神經元損傷、髓鞘脫失，造成腦白質損傷，加之神經元的毒性作用，從而導致認知障礙。但本研究中并未發(fā)現(xiàn)血清sCD40L水平與WML明顯相關，而且VD、VCIND兩組之間的差異并無統(tǒng)計學意義。進一步對兩組患者的sCD40L與MMSE、MoCA的相關分析也顯示SCD40L與總體認知功能評分均無相關性，表明盡管sCD40L可能參與了SIVD的病理變化過程，但由于血腦屏障等因素，中樞神經系統(tǒng)的免疫功能失調不一定在外周表現(xiàn)出來，外周血清中sCD40L水平并不能完全代表大腦的炎性反應狀況，也無法反映SIVD患者認知障礙的程度變化。sCD40L濃度的升高也可能與動脈粥樣硬化、危險因素、并發(fā)疾病等有一定關系，其相關性有待進一步證實。

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