裴 翔 鄭麗華 (三亞市農(nóng)墾三亞醫(yī)院風濕科，海南 三亞 572000)

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)多發(fā)于老年人，是一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、進行性、侵蝕性疾病，多為感染后引起的自身免疫反應，造成以滑膜炎癥為基礎(chǔ)的關(guān)節(jié)病變。由于RA病因未明，至今尚無特異療法。目前臨床多采用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等治療，但療效并不理想，造成病情遷延反復，最終導致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。近來我院采用中藥聯(lián)合注射用人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白(益賽普)治療老年RA，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2010年6月我院收治的RA老年患者120例，其中男77例，女43例;年齡60～80〔平均(68.4±2.5)〕歲;病程1～19年，平均(6.5±2.2)年;按 RA 關(guān)節(jié)功能障礙分級標準，Ⅰ級29例，Ⅱ級78例，Ⅲ級13例。按隨機數(shù)字表法將120例患者分為觀察組和對照組，每組60例，兩組患者年齡、性別、病程、病情等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷及辨證標準 診斷標準參照美國風濕病學會1987年修訂的RA分類標準及病情活動標準〔1〕，中醫(yī)診斷標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥治療痹病的臨床指導原則》中RA診斷標準〔2〕，中醫(yī)證候分型參照1994年《中醫(yī)病癥診斷療效標準》〔3〕。

1.2.2 納入標準 (1)符合以上診斷及辯證標準，年齡＞60歲;(2)無急慢性感染、精神障礙、嚴重的心、腦、肝、腎、肺功能疾病、造血系統(tǒng)疾病;(3)排除既往有活動性結(jié)核、藥物過敏及腫瘤病史患者及孕期、哺乳期婦女;(4)簽署知情同意書。

1.2.3 治療方法 兩組治療開始時均口服傳統(tǒng)抗風濕藥甲氨蝶呤(15 mg，1次/w)，同時予以雙氯芬酸鈉腸溶片(50 mg/次，2次/d)消炎鎮(zhèn)痛。對照組皮下注射益賽普，25 mg/次，2次/w;在對照組治療基礎(chǔ)上觀察組加用中藥治療，方用自擬三蟲頑痹湯:蜈蚣、白花蛇、全蝎、羌活、獨活、元胡、秦艽、防己、茯苓、路路通、黃芪、黨參、白術(shù)、甘草。隨證加減如下:①寒濕:加制附子、肉桂、細辛。②濕熱:加忍冬藤、知母、黃柏。③血瘀:加桃仁、紅花、赤芍。④腎虛:加仙茅、仙靈脾、杜仲、川斷。水煎服，1劑/d，早晚各服200 ml。兩組均以12 w為1個療程，1個療程后評價療效。

1.2.4 觀察指標 觀察治療前后兩組患者主要癥狀(晨僵持續(xù)時間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、雙手握力)和實驗室指標〔類風濕因子(RF)、紅細胞沉降率(ESR)及C反應蛋白(CRP)〕變化，同時記錄不良反應發(fā)生情況。

1.2.5 療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》相關(guān)標準〔2〕擬定。(1)顯效:主要癥狀改善75%以上，主要實驗室指標接近正常;(2)有效:主要癥狀改善30% ～75%，主要實驗室指標有改善;(3)無效:主要癥狀改善低于30%，主要實驗室指標無改善或加重。以顯效和有效計算總有效率。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s形式表示，組間比較采用χ2檢驗或t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.17，P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=60〕

2.2 兩組觀察指標變化比較 兩組觀察指標治療后均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05);觀察組治療后明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。見表2。

表2 兩組觀察指標變化比較(±s，n=60)

表2 兩組觀察指標變化比較(±s，n=60)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

治療后晨僵時間(min) 102.5±26.2 18.4±6.71)2)103.2±25.3 29.1±10.31)觀察指標 觀察組治療前 治療后對照組治療前關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(個) 7.5±2.2 3.0±0.61)2) 7.3±2.1 4.8±0.71)疼痛指數(shù)(分) 8.5±2.0 3.1±1.21)2) 8.2±1.9 6.2±1.51)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(個) 12.3±5.1 4.5±2.61)2) 13.1±5.3 7.4±3.21)雙手握力(mmHg) 47.3±15.4 93.2±25.21)2)46.5±12.8 64.4±22.21)RF(IU/ml) 49.6±15.2 23.2±10.11)2)50.1±16.2 34.2±12.51)ESR(mm/h) 52.3±17.3 18.2±11.11)2)52.5±18.1 24.5±14.51)CRP(μg/L) 29.5±11.3 7.1±4.61)2) 28.6±13.4 14.2±7.61)

2.3 兩組不良反應比較 對照組出現(xiàn)腹瀉6例，惡心3例，皮疹2例，頭暈乏力3例，肝功能輕度損害1例;觀察組出現(xiàn)腹瀉2例，惡心2例，皮疹1例，頭暈乏力1例。觀察組不良反應發(fā)生率(10.0%)明顯低于對照組(25.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.68，P ＜0.05)。

3 討論

近年來，隨著人們從病理生理學角度對RA發(fā)病機制的深入研究，生物制劑的問世為RA的治療開辟了新的途徑。益普賽是目前國際上生物制劑治療RA具有代表性的藥物，主要成分為重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子(TNF-α)受體-抗體融合蛋白，能特異性阻斷RA病理生理過程中的主要炎性遞質(zhì)TNF-α和細胞表面受體結(jié)合，從而迅速減輕炎癥，抑制和延緩RA關(guān)節(jié)破壞〔4〕。國外文獻報道〔5〕，單用此藥治療RA有效率為65%。國內(nèi)徐建萍等〔6〕在傳統(tǒng)抗類風濕藥甲氨蝶呤的基礎(chǔ)上聯(lián)合應用益賽普治療RA，結(jié)果療效明顯優(yōu)于單用甲氨蝶呤。于學滿等〔7〕也得出相似結(jié)論。但這些研究都顯示益普賽并未減少不良反應，反而有所增加，對于老年患者而言并不是一種理想的治療方案。

祖國醫(yī)學認為RA屬于中醫(yī)"痹證"范疇，但又因可累及全身關(guān)節(jié)組織及臟腑器官，更近乎于"頑痹"、"歷節(jié)風"等范疇〔8〕。本病病因乃是老年氣血虧虛，臟腑功能失調(diào)，又感外邪而致肌肉筋骨關(guān)節(jié)痹阻，血行不暢，瘀血內(nèi)生，津凝成痰，痰瘀互結(jié)關(guān)節(jié)，形成寒熱錯雜、虛實夾雜、淤血阻塞經(jīng)絡〔9〕。故筆者自擬三蟲頑痹湯，方中全蝎、蜈蚣、白花蛇，祛風通絡止痛，活血祛瘀;羌活、獨活、秦艽、防己、茯苓、路路通，祛風除濕，活絡止痛;再輔以黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、元胡，補氣養(yǎng)血，補益中氣。諸藥合用，溫筋骨關(guān)節(jié)之寒氣，補肝腎氣血之不足，通人身之脈絡，標本兼治，病證結(jié)合。本文結(jié)果顯示，治療后觀察組不僅總有效率、主要癥狀和實驗室指標明顯優(yōu)于對照組，而且不良反應發(fā)生率明顯低于對照組。由此可見，中藥聯(lián)合益賽普治療老年RA能顯著提高療效，減少不良反應，值得臨床推廣應用。

1 陳灝珠.實用內(nèi)科學〔M〕.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2553.

2 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則〔S〕.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:50-2.

3 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準〔S〕.南京:南京大學出版社，1994:29-30.

4 付慧穩(wěn)，劉 芳，許鴻雁.益賽普聯(lián)合來氟米特和烏頭湯聯(lián)合治療類風濕性關(guān)節(jié)炎〔J〕.河北醫(yī)藥，2009;31(6):721-2.

5 Ramos-Casals M，Brito Zeron P，Munoz S，et al.Autoimmune diseases induced by TNF-targeted therapies:analysis of 233 cases〔J〕.Medicine，2007;86(4):242-51.

6 徐建萍，郭粉娥.益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕關(guān)節(jié)炎療效觀察〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010;19(13):1609-10.

7 于學滿，王曉非.益賽普與傳統(tǒng)方法治療類風濕關(guān)節(jié)炎療效分析〔J〕.中國誤診學雜志，2008;8(3):567-8.

8 魯 麗.中藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎38例臨床觀察〔J〕.中華實用中西醫(yī)雜志，2010;23(4):8-10.

9 田新瑋，陳 昶，王 成，等.中西醫(yī)結(jié)合治療老年類風濕性關(guān)節(jié)炎療效觀察〔J〕.山西中醫(yī)，2010;26(3):32-3.