熊健斌 孫宏志 彭偉球 (柳州市人民醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545002)

隨著人口老齡化的發(fā)展，股骨粗隆部骨折發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，尤以粉碎性骨折居多，由于老年人因增齡易患骨質(zhì)疏松〔1〕，傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)大多不能取得滿意的效果，且伴有很高的并發(fā)癥發(fā)生率〔2〕。近年來有文獻(xiàn)報道〔3〕，人工股骨頭置換用于老年粗隆部骨折治療的效果較佳，且術(shù)后并發(fā)癥少。本文就采取人工股骨頭置換用于老年粗隆部不穩(wěn)定骨折治療的情況進(jìn)行觀察分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2008年1月期間我科就診的35例粗隆部不穩(wěn)定骨折老年患者，所有入選患者疾病程度無差異性。其中男18例，女17例;年齡為58～71歲，中位年齡66.5歲。骨折分型情況:Ⅲ型骨折者為14例，Ⅳ型者為12例，Ⅴ型者9例。治療前CR拍片顯示均伴有不同級別的骨質(zhì)疏松。19例患者分為改良組，余者分為對照組。改良組采用人工股骨頭置換術(shù)，對照組采用動力髖螺釘固定術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者入院時間平均為外傷后6 h，最短者1 h，最長者為7 d。所有患者入院后給予皮膚牽引，無需急診手術(shù)者，給予2～3 d治療后進(jìn)行手術(shù)治療;合并內(nèi)科疾病者，待癥狀穩(wěn)定后給予安排手術(shù)。術(shù)前各項檢查排除手術(shù)禁忌證。改良組患者給予行人工股骨頭置換術(shù)，材料由史塞克公司生產(chǎn);對照組患者給予行動力髖螺釘固定術(shù)，材料由瑞Stryker Trauma AG公司生產(chǎn)。術(shù)后常規(guī)處理。

1.2.2 觀察與隨訪 觀察住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄住院時間、手術(shù)時間、下地時間、術(shù)中出血量及術(shù)后下地鍛煉時間。術(shù)后3、9個月給予Harris評分，分級評定治療效果。術(shù)后隨訪3年，隨訪預(yù)后情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以記錄，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后效果情況對照結(jié)果 19例改良組患者，住院時間平均為(11.5±1.5)d，手術(shù)時間平均為(61.3±11.5)min，下地時間平均為(8.5±3.5)d，術(shù)中出現(xiàn)量平均為(263.5±85.5)ml;16例對照組患者，住院時間平均為(16.5±4.5)d，手術(shù)時間平均為(64.5±12.5)min，下地時間平均為(73.5±11.5)d，術(shù)中出現(xiàn)量平均為(271.3±92.5)ml。術(shù)中及術(shù)后效果情況對照顯示，兩組患者住院時間及下地時間差異性顯著(P＜0.05);兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出現(xiàn)量無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較()

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較()

組別 改良組(n=19)對照組(n=16)t值 P值11.5±1.5 16.5±4.5 6.81 0.001 7手術(shù)時間(min) 61.3±11.5 64.5±12.5 0.79 0.078下地時間(d) 8.5±3.5 73.5±11.5 24.43 0.000 7術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)263.5±85.5 271.3±92.5 0.26 0.009 1

2.2 兩組患者術(shù)后3、9個月Harris評分對照結(jié)果 19例改良組患者，術(shù)后3個月Harris評分平均值為(84.2±7.3)，術(shù)后9個月Harris評分平均值為(90.3±6.5);16例對照組患者，術(shù)后3個月Harris評分平均值為(70.5±6.3)，術(shù)后9個月Harris評分平均值為(84.5±7.1)。兩組患者術(shù)后3、9個月Harris評分對照顯示，差異性具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3、9個月Harris評分比較()

表2 兩組患者術(shù)后3、9個月Harris評分比較()

組別 改良組(n=19) 對照組(n=16) t值 P值84.2±7.3 70.5±6.3 5.88 0.001 4術(shù)后9個月術(shù)后3個月90.3±6.5 84.5±7.1 2.52 0.002 3

2.3 術(shù)后及隨訪情況 住院期間，關(guān)節(jié)置換組患者1例并發(fā)肺部感染，1例并發(fā)泌尿系感染;動力髖組患者臥床時間長，5例并發(fā)肺部感染，2例出現(xiàn)褥瘡，9例出現(xiàn)深靜脈血栓。術(shù)后3年內(nèi)隨訪情況:關(guān)節(jié)置換組患者無假體松動、下沉及脫位等情況發(fā)生;動力髖組患者3例固定失敗，給予行二次手術(shù)。

3 討論

伴隨著人口老齡化的發(fā)展趨勢，股骨粗隆部骨折發(fā)生率呈現(xiàn)顯著的增高。雖然傳統(tǒng)的內(nèi)固定術(shù)治療有很大的優(yōu)勢，獲得臨床部分學(xué)者的認(rèn)可〔4〕，但對于老年患者，特別是絕經(jīng)后的女性，由于鈣質(zhì)的丟失而使骨質(zhì)變得疏松，皮質(zhì)變薄，而骨髓腔擴(kuò)大，常常無法進(jìn)行穩(wěn)定的內(nèi)固定，或因需要長時間臥床而發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是不穩(wěn)定型骨折〔5〕。文獻(xiàn)報道〔6〕，既往使用Ender釘及角鋼板等非滑動固定材料，并發(fā)癥的出現(xiàn)率高達(dá)50%以上。雖然目前固定材料及技術(shù)有所發(fā)展，臨床廣泛采用動力髖螺釘，下地負(fù)重鍛煉時間較以往大大縮短，但由于高齡患者骨質(zhì)疏松，骨折多為嚴(yán)重的粉碎性，手術(shù)失敗率仍達(dá)15%左右〔7〕。早在上世紀(jì)70年代，有學(xué)者報道〔8〕，使用人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆部不穩(wěn)定骨折，取得較好的臨床效果，且降低患者臥床休息的時間，以及因此而發(fā)生的肺炎、膀胱炎或深靜脈血栓等危及生命的并發(fā)癥。本研究著重回顧分析兩組患者術(shù)后愈合及并發(fā)癥情況，對照分析兩組患者術(shù)中、術(shù)后效果情況及術(shù)后3、9個月Harris評分，了解人工股骨頭置換用于治療老年粗隆部不穩(wěn)定骨折的臨床價值。

由于人工股骨頭置換為假體置入。不存在骨折愈合的問題，也就徹底避免內(nèi)固定治療而出現(xiàn)的骨折愈合延遲、不愈合及內(nèi)固定材料斷裂等情況的發(fā)生，并能有效縮短住院時間〔9〕。

人工股骨頭置換適合老年不穩(wěn)定及骨質(zhì)疏松的患者，多采用骨水泥固定。術(shù)中依據(jù)情況，復(fù)位大小粗隆于功能位，以復(fù)位和固定后大小粗隆情況來設(shè)計股骨頭假體安裝位置。注入骨水泥前，應(yīng)用脈沖高壓沖洗槍充分沖洗骨折面，將髓腔內(nèi)和骨小梁周圍碎骨及淤血塊沖洗干凈。這樣一方面能降低感染發(fā)生率，另一方面可提高骨水泥間隙，有效阻止吻合面上的滑動，降低或避免假體下沉〔10〕。本研究中，術(shù)后3年內(nèi)隨訪情況:關(guān)節(jié)置換組患者無假體松動、下沉及脫位等情況發(fā)生。因此，人工股骨頭置換用于治療老年粗隆部不穩(wěn)定骨折，可有效恢復(fù)患肢功能，提高臨床治愈率，縮短住院時間的同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 Moran CG，Wenn RT，Sikand M，et al.Early mortality after hip fracture is delay before surgery important〔J〕?J Bone Joint Surg(Am)，2005;87(3):483-9.

2 Kawguchi S，Sawada K，Nabeta Y.Cutting-out of the lag screw after internal fixation with the Asiatic gamma nail〔J〕.Injury，1998;29(1):47-53.

3 Gohji K，Okamoto M，Kitazawa S，et al.Heparanase protein and gene expression in bladder cancer〔J〕.J Urol，2001;166(4):1286-90.

4 Chan KC，Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fracures〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2000;371:206-15.

5 Zhou Y，Song B，Qin WJ，et al.Heparanase promotes bone destruction and invasiveness in prostate cancer〔J〕.Cancer Lett，2008;268(2):252-9.

6 Koval KJ，Chena L，Aharonoffg GB，et al.Clinical pathway for hip fractures in the elderly:the hospital for joint diseases experience〔J〕.Clin Orthop，2004;42(5):72-81.

7 Im GI，Shin YW，Song YJ.Potentially unstable intertrochanteric fractures〔J〕.J Orthop Trauma，2005;19(1):5-9.

8 Rodop O，Kiral A，Kaplan H，et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures〔J〕.Int Orthop，2002;26(4):233-7.

9 Kesemenli C，Subasi M，Arslan H，et al.Treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients with Leinbach type endoprostheses〔J〕.Ulus Travma Derg，2001;7(4):254-7.

10 Haidukwych GJ，Berry DJ.Hiparthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，2003;85(5):899-904.