孫黎生 (南陽市口腔醫(yī)院麻醉科，河南 南陽 473013)

老年人口腔手術病人術前多合并有心腦血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病，選用一種合理的術前用藥，減輕患者麻醉、手術操作刺激引起的心血管、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)等一系列應激反應和有效對抗全麻藥的副作用十分必要〔1〕。本文觀察了戊乙奎醚作為術前用藥對老年人腺體分泌和循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響，并與傳統(tǒng)阿托品比較，以期為口腔手術的老年病人尋求合適的術前用藥。

1 資料與方法

1.1 一般情況 全組60例，男、女各30例，均為口腔三大腺體(舌下腺、頜下腺、腮腺)及頜面其他部位良、惡性腫瘤病人，年齡65～88歲，體重46～78 kg，ASAⅡ～Ⅲ級，其中高血壓46例(每組23例)，慢性阻塞性肺疾病感染控制后16例(每組8例)，冠心病及心臟傳導性疾病12例(每組6例)，腦梗死后遺癥6例(每組3例)，其中有的患者1人患多種疾病，分組時按均恒、對等原則分為兩組，每組30例，分別用不同的術前用藥(一組用戊乙奎醚，另一組常規(guī)用阿托品)以便觀察。手術時間在2～4 h內(nèi)，平均2 h 50 min。

1.2 麻醉方法 患者進手術室后常規(guī)開放靜脈，給咪達唑侖0.02 mg/kg，全麻誘導用乳劑依托咪酯0.2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg靜脈注射，氣管插管(男8號，女7號)后均采用壓力控制機械通氣，調(diào)整氣道壓力，設置在11～20 mmHg，使潮氣量 Vt控制在8 ～12 ml/kg，呼吸比1∶2，氧流量2 ml/min，設置呼吸頻率在8～12次/min，使呼末二氧化碳分壓PETCO2保持在正常范圍內(nèi)，麻醉維持丙泊酚、維庫溴胺、芬太尼持續(xù)泵入，間斷吸入異氟醚維持麻醉深度。實驗組(戊乙奎醚組，W)插管后20 min靜脈注射0.01 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚針劑(批號:030602-1，規(guī)格1 mg/ml成都力思特)。常規(guī)組:阿托品組(A)插管后20 min靜脈注射0.01 mg/kg的硫酸阿托品針劑。

1.3 監(jiān)測指標 全麻插管后50 min內(nèi)均采用壓力控制機械通氣，監(jiān)測呼吸頻率(RR)、氣道峰壓(Ppeak)、潮氣量(Vt)，計算出肺順應性(CL)。常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2分別于插管后即刻0 分鐘(T0)、插管后 10 min(T10)、20 min(T20)、30 min(T30)、40 min(T40)、50 min(T50)記錄下列各指標:HR、MAP、SBP、DBP、SpO2。

1.4 呼吸道分泌物測量 測量給藥后20 min(即插管后40 min)T40藥物起作用時的量和拔管時呼吸道分泌物量。吸痰后分別用100 ml生理鹽水沖洗吸痰管，并用20 ml量筒測量沖洗液總量再減去100 ml即為呼吸道分泌物量。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗;組內(nèi)呼吸力學指標比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析;分泌物組間組內(nèi)比較使用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 呼吸功能變化 老年人全麻氣插管后呼吸功能指標Vt、CL在T0、T10、T20時點兩組均有所下降。采用戊乙奎醚靜脈注射的 W 組 T30、T40、T50、時點的 Vt和 CL 與 T20時點的 Vt、CL 比較均有明顯回升(P＜0.01);采用阿托品靜脈注射的A組T30、T40、T50的Vt、CL改變不明顯(表1)。藥物戊乙奎醚有改善老年人麻醉后呼吸功能的作用，阿托品作用不明顯。

2.2 血流動力學變化 T0、T10時點全麻插管刺激使HR、SBP、DBP兩組均增高，這與插管刺激有關;觀察恢復20 min后兩組在T20時點上各指標組間比較差異無統(tǒng)計學意義。在T30、T40、T50時點上，HR、SBP、DBP采用阿托品靜脈注射的A組比戊乙奎醚W組比較升高明顯(P＜0.01)。見表2。

2.3 分泌物的量 兩組在用藥后20 min T40時點上分泌物量差異無統(tǒng)計學意義;手術結(jié)束時分泌物量W組小于A組(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者呼吸指標變化(，n=30)

表1 兩組患者呼吸指標變化(，n=30)

與T20比較:1)P＜0.01

指標 組別 T0 T10 T20 T30 T40 T50 VT W組 503±68 475±80 447±105 529±781) 539±791) 537±821)A組 506±59 478±76 452±103 489±90 502±83 506±72 CL W組 47.6±11.1 45.5±11.1 43.1±12.0 46.9±8.31) 47.6±7.81) 48.1±8.31)(ml/cmH2O)A組 47.7±12.3 46.3±10.6 43.6±10.3 44.1±11.2 43.1±11.5 43.9±12.1

，n=30)表2 兩組患者循環(huán)指標變化(

，n=30)表2 兩組患者循環(huán)指標變化(

與W組比較:1)P＜0.01

指標 組別 T0 T10 T20 T30 T40 T 50 HR(次/min)W組 80.2±5.7 77.5±6.0 75.5±6.6 73.9±6.57 71.3±5.5 77.1±4.5 A組 80.5±5.5 77.3±7.1 75.2±7.3 79.5±7.11) 80.8±8.21) 82.3±6.91)SBP(mmHg)W組 146.4±10.9 141.5±11.6 140.3±12.5 137.9±12.6 132.5±12.0 131.5±11.4 A組 157.3±9.8 139.2±12.3 138.7±11.7 144.9±11.11) 145.2±10.11) 146.9±10.31)DBP(mmHg)W組 80.9±9.0 77.1±10.5 76.7±12.4 77.1±11.5 71.5±10.6 69.7±10.2 A組 93.8±9.0 75.6±11.2 74.9±10.0 81.9±8.41) 82.6±7.81) 82.7±7.31)

與W組比較:1)P＜0.05

3 討論

人體內(nèi)的M 膽堿能受體分M1、M2、M3三種亞型，在肺組織中膽堿能神經(jīng)主要通過M1、M3受體引起氣道平滑肌收縮和腺體分泌，M2受體主要分布在心臟，當其被阻止時，主要表現(xiàn)為血壓升高，心率增快等不良反應。全麻手術和氣管插管的術前用藥既往用阿托品對口腔、呼吸道腺體分泌起到一定效果，但它的主要缺點是非選擇阻斷M受體，對M1、M2、M3均有阻止作用，本組觀察靜脈注射阿托品后SBP、DBP升高，HR增快，注藥后30 min最明顯，這種變化對老年人特別是術前有高血壓、冠心病、腦梗死后遺癥等心腦血管疾病的病人尤為不利，易誘發(fā)心肌缺血，增加心腦血管不良事件發(fā)生。而戊乙奎醚是我國自行研制合成的一種新型抗膽堿藥，是特異性的M受體阻斷藥，主要選擇作用于M1、M3受體，對M2受體無明顯作用，同時通過中樞反饋使心率雙向調(diào)節(jié)在安全范圍內(nèi)〔2，3〕，不增加心肌供氧，對老年人心、腦、腎保護尤為有利，由于戊乙奎醚能選擇的作用于M1、M3受體，而對M2受體作用不明顯，從而使氣管平滑肌松弛，(M1、M3受體主要分布在氣道平滑肌和腺體上)，改善氣道受限、減輕肺泡陷閉，擴張支氣管，老年患者多伴有慢性阻塞性肺疾病(包括慢支和肺氣腫，本組有16例)，加之老年人全麻后呼吸功能受抑制，有增加術后肺部并發(fā)癥的危險。戊乙奎醚可解除微循環(huán)痙攣，減少腺體分泌，解除支氣管痙攣，降低阻力，增加呼吸流量，改善慢性阻塞性肺疾患癥狀，本組用藥后VT、CL在10 min后均有明顯回升且隨時間延長后到50 min時VT、CL依然維持較好，戊乙奎醚作為術前用藥對老年人肺功能十分有利。雖然阿托品和戊乙奎醚均有較強的抑制唾液和呼吸道分泌物的作用但戊乙奎醚的半衰期為10～34 h明顯長于阿托品的3.75 h〔4〕，故抗膽堿作用更持久，本組結(jié)果也支持這一點，特別適用于口腔及較長時間的手術，可避免追加抗膽堿藥物和減少口腔分泌物量非常有益。

總之，戊乙奎醚作為老年人術前用藥對老年人循環(huán)功能影響輕微，改善肺功能，對呼吸循環(huán)穩(wěn)定優(yōu)于阿托品，非常適合老年人口腔手術麻醉的術前用藥。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1451-3.

2 王開偉，林洪啟，王靜瑞，等.術前應用長托寧對老年患者心率變異性的影響〔J〕.中國應用生理學雜志，2008;24(12):28-9.

3 疏樹華，方 才.不同方法注射鹽酸戊乙奎醚對術前病人血壓、心率、唾液分泌的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2006;22(10):852-3.

4 陶一江，陳建斌，朱 杰，等.鹽酸戊乙奎醚在慢性阻塞性肺病中的臨床應用〔J〕.中華急診學雜志，2006;15(3):255-9.