高如峰 (上海市中山醫(yī)院青浦分院骨科，上海 201700)

肱骨近端骨折常見于老年骨質(zhì)疏松(OP)患者。老年患者肱骨近端骨折多由低能量損傷而引發(fā)，該病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后都與老年患者OP有著密切關(guān)聯(lián)〔1〕。臨床上針對該病的治療方法較多，但因預(yù)后差、手術(shù)固定成功率低和并發(fā)癥發(fā)生率高等因素，探討治療老年肱骨近端骨折最有效的方案成了臨床研究的熱點和難點。本文擬回顧分析應(yīng)用鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折患者的療效，為其治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年2月至2010年2月我院老年肱骨近端骨折住院患者110例，均在受傷后7 d內(nèi)接受手術(shù)治療，入院前行肱骨近端X攝片及CT掃描等檢查，按Neer分類法分型。依照患者醫(yī)院和治療方案，將其分為鎖定鋼板組56例和傳統(tǒng)內(nèi)固定組54例。鎖定鋼板組男29例，女27例;年齡61～83(平均70)歲;致傷原因:車禍24例，墜落或跌倒19例，其他13例;依據(jù)Neer分類法:二部分骨折16例、三部分骨折25例、四部分骨折15例。傳統(tǒng)內(nèi)固定組男28例，女26例;年齡60～85(平均71)歲;致傷原因:車禍22例，墜落或跌倒18例，其他14例;依據(jù)Neer分類法:二部分骨折14例、三部分骨折24例、四部分骨折16例。

1.2 治療方法 術(shù)前以X線檢查或結(jié)合螺旋CT掃描等方法確定骨折分型，制定術(shù)前計劃，完善術(shù)前檢查工作。評估患者對手術(shù)的耐受性，確定患者血壓和血糖水平正常，無合并嚴重肺部感染或臟器功能不全?；颊呷∩碁┮挝唬斜蹍猜樽砘蛉砺樽?，墊高患肢肩部至合適位置。取肩前外側(cè)入路，采用Tompson和Hery切口，從胸大肌和三角肌的間隙中進入，向內(nèi)牽開頭靜脈，暴露肱骨近端。檢查骨折部位，判斷肩袖撕裂現(xiàn)象。保護肩袖和關(guān)節(jié)囊，徹底清除血腫、游離碎骨，以大、小結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝作標志，復(fù)位骨折，注意避免骨膜剝離。鎖定鋼板組于骨折復(fù)位后以細克氏針暫時固定，并用C型臂X線機透視檢查骨折復(fù)位情況。確定復(fù)位良好后，于肱骨近端外側(cè)置鎖定鋼板。檢查鋼板位置，確認鋼板上邊緣處于大結(jié)節(jié)頂端下0.5 cm、結(jié)節(jié)溝后1.0 cm左右位置，避免因鋼板位置過高而導致術(shù)后肩峰撞擊的發(fā)生，但盡量用鋼板覆蓋住大節(jié)結(jié)骨塊。用鉆頭導向器引導鉆孔，螺釘長度至肱骨頭關(guān)節(jié)面下0.5 cm最好，并保證不穿出軟骨面，防止螺釘過長而造成關(guān)節(jié)活動障礙。若有肩袖撕脫現(xiàn)象，則通過將其縫合在鎖定鋼板縫合孔處來修復(fù)。再次使用C型臂X線機透視檢查，確認鎖定鋼板位置合適，活動肩關(guān)節(jié)檢查固定牢固后放置負壓引流，逐層縫合手術(shù)切口后行常規(guī)三角巾懸吊患肢。傳統(tǒng)內(nèi)固定組于骨折復(fù)位后應(yīng)用三葉草型鋼板，將鋼板預(yù)彎使用拉力螺釘固定骨。同樣放置負壓引流，縫合創(chuàng)口后行常規(guī)三角巾懸吊患肢。鎖定鋼板組術(shù)后3 d行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，并逐漸增加鍛煉幅度及力度。傳統(tǒng)內(nèi)固定組術(shù)后3 d被動鍛煉，3 w后主動鍛煉肩關(guān)節(jié)。術(shù)后功能鍛煉以患者能忍受的疼痛為準，循序漸進，適可而止。

1.3 療效判定標準 術(shù)后隨訪14個月。肩關(guān)節(jié)功能判定依照Neer評分標準。Neer評分系統(tǒng)總分100分，其中疼痛項目總分35分，功能項目總分30分，活動范圍項目總分25分，解剖位置項目總分10分。Neer評分總分高于90分者為優(yōu)，80～90分者為良，70～79分者為不滿意，低于70分者為失敗。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學分析軟件進行t和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 兩組患者術(shù)后骨折愈合時間6～15(平均10)w。術(shù)后14個月內(nèi)均無感染，鎖定鋼板組無肱骨頭壞死病例，傳統(tǒng)內(nèi)固定組出現(xiàn)2例肱骨頭壞死病例。兩組患者在手術(shù)時間上無顯著差異(P＞0.05)，在Neer肩關(guān)節(jié)活動評分上有顯著差異(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較()

表1 兩組患者治療效果比較()

7±9.77 7.35±1.27傳統(tǒng)內(nèi)固定組 54 59.81±15.23 18.79±9.89 26.88±10.04 26.16±9.26 6.12±2.01 P值解剖位置鎖定鋼板組 56 62.34±13.87 22.98±11.47 27.91±10.75 31.8組別 n 手術(shù)時間(min) Neer評分活動范圍 功能 疼痛0.831 0.463 0.027 0.034 0.024 0.039

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 兩組患者Neer肩關(guān)節(jié)活動評分優(yōu)良率有顯著差異(P＜0.05)，見表2。

2.3 影響鎖定鋼板組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素 以術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能Neer評分優(yōu)良率為判斷標準，探討影響鎖定鋼板組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素。由表3可見，年齡、骨折類型和早期鍛煉與否影響著鎖定鋼板組患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)(P＜0.05)，性別與患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無關(guān)(P＞0.05)。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Neer評分結(jié)果比較〔n(%)〕

表3 影響鎖定鋼板組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素分析

3 討論

肱骨近端骨折指的是自肱骨外科頸至肱骨頭關(guān)節(jié)面區(qū)域間的骨折。老年肱骨近端骨折常為粉碎性骨折，骨折類型復(fù)雜且伴有一定程度的OP。大量研究表明老年肱骨近端骨折的治療原則是爭取解剖復(fù)位、避免軟組織損傷、防止骨折不愈合、維持骨折端穩(wěn)定、早期康復(fù)訓練和減免肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的產(chǎn)生〔2〕。保證老年肱骨近端骨折良好療效的關(guān)鍵就是低損傷、堅強固定和早期功能康復(fù)鍛煉。本研究表明，鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折總體優(yōu)良率達83.93%、術(shù)后無并發(fā)癥產(chǎn)生，比傳統(tǒng)內(nèi)固定治療法具有良好療效。鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折可以起到良好的內(nèi)固定作用，爭取獲得骨折的滿意復(fù)位，鋼板牢固鎖定且不會阻礙骨折端的血流運行，避免并發(fā)癥發(fā)生。鎖定鋼板治療還能盡早進行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，促進疾病恢復(fù)，保證手術(shù)效果。對于老年肱骨近端骨折，過半數(shù)患者常伴有程度不一的OP。傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療必須在骨折部位全部暴露的情況下，才能使用拉力骨釘確保達到牢穩(wěn)固定〔3〕。傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定時，鋼板與骨接觸面積廣，常會引起骨折部位血液運行不暢，影響骨折的復(fù)位和愈合，嚴重時甚至可能引起肱骨頭缺血性壞死〔4〕。本研究中的傳統(tǒng)內(nèi)固定治療法采用三葉草型鋼板固定，結(jié)果表明傳統(tǒng)治療法常因螺釘松動、退出或斷裂等原因而造成固定效果差、臨床療效不理想，甚至還可能引發(fā)肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。傳統(tǒng)內(nèi)固定對骨折端的穩(wěn)定性達不到早期功能鍛煉的要求，而早期肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓練是決定患者疾病康復(fù)的關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)治療組常因無法早期訓練而直接影響康復(fù)效果。生物力學實驗結(jié)果也說明，鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折可以確保鋼板螺釘對骨骼形成穩(wěn)定的框架支撐結(jié)構(gòu)，有效防止因骨吸收而造成的移位或塌陷，更適用于伴有OP的老年肱骨近端骨折患者的治療〔5〕。

本研究結(jié)果顯示年齡、骨折類型和是否進行早期康復(fù)訓練是影響老年肱骨近端骨折患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要相關(guān)因素。年齡越大的患者，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越慢、預(yù)后越差。這可能與年齡大的患者術(shù)后肌力的恢復(fù)能力差、對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的要求低、伴隨肩袖撕脫的概率高以及OP程度嚴重等方面有關(guān)。另外，高齡患者術(shù)后對康復(fù)訓練的耐受性低、堅持時間短等原因也導致了年齡大的患者療效不明顯、預(yù)后差。骨折類型越大、損傷程度越重，臨床效果越差。同時術(shù)后早期康復(fù)訓練也能對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起關(guān)鍵作用。有研究表明術(shù)后早期康復(fù)訓練能盡早恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量〔6，7〕。早期康復(fù)鍛煉決定著患者肩關(guān)節(jié)功能是否能夠得到順利恢復(fù)，所以醫(yī)護人員應(yīng)與患者多溝通，盡可能取得患者信任和配合。結(jié)合患者具體情況給予個體化的、恰當?shù)男睦碇笇Ш徒】抵R宣教，認真講解早期功能鍛煉對疾病康復(fù)和術(shù)后生活質(zhì)量改善方面的重要作用，增強患者對早期康復(fù)鍛煉的順應(yīng)性。

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3 唐際存，李 強，辛林偉，等.鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折〔J〕.醫(yī)學臨床研究，2010;27(7):1320-2.

4 周 中，江 寧，黃海濤，等.鎖定鋼板治療老年肱骨近端不穩(wěn)定骨折〔J〕.實用骨科雜志，2010;16(5):372-4.

5 戚珊紅，王以進.成角鎖定鋼板治療肱骨干骨折的生物力學研究〔J〕.中華現(xiàn)代外科學雜志，2006;3(9):10-9.

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7 姜 波，武理國.肱骨近端鎖定鋼板與傳統(tǒng)小夾板治療老年肱骨近端骨折的療效比較〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科，2010;15(4):426-8.