楊忠奎 郭 祥 唐學(xué)鋒 陸 義 莊文杰 (貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，貴州 凱里 556000)

經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)是治療腰椎疾病的重要手段，TLIF較后路腰椎椎體間融合術(shù)(PLIF)有更大的優(yōu)勢，TLIF可以較完整地保留脊柱后側(cè)結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后并發(fā)癥等。本文擬回顧性對比分析TLIF和PLIF治療椎管狹窄患者的療效，旨在為臨床治療椎管狹窄尋求更適合的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2010年1月我院收治椎管狹窄患者58例，男36例，女22例;平均(52.88±3.47)歲;分為兩組，TLIF組35例行單側(cè)TLIF，PLIF組23例行PLIF。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 ①TLIF:患者均為全麻，術(shù)前將“C”臂X線機(jī)正位投射，患者俯臥位，腹部墊空，保持腰椎前凸。在癥狀側(cè)定位需要融合的相鄰上、下椎體的椎弓根，通過椎弓根連線做體表標(biāo)記。然后常規(guī)消毒鋪巾，沿標(biāo)記線作旁正中切口，鈍性分離椎旁肌間隙，暴露相鄰上下椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。側(cè)切除上下關(guān)節(jié)突、黃韌帶及椎間盤組織，絞刀及刮匙處理軟骨終板，將切下的小關(guān)節(jié)突及部分椎板去除軟骨及軟組織，咬碎，作椎體間打壓植骨和植骨塊置入椎間融合器(Cage)內(nèi)，Cage斜行放于椎間，置放負(fù)壓引流，逐層縫合正中切口。②PLIF:患者全麻，3例硬膜外麻醉;患者俯臥位，腹部墊空，消毒后鋪無菌巾，取后正中縱行切口，顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和雙側(cè)橫突。以椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突水平線中線的交點為進(jìn)釘點，“C”臂X光機(jī)透視認(rèn)為位置良好后，擰入4個椎弓根釘，咬除棘突全部，剝離黃韌帶，切除椎板，減壓椎管及神經(jīng)根管，鑿除腰間隙上下軟骨，露出骨松質(zhì)。清除殘余椎間盤組織，擴(kuò)大植骨容積，明膠止血。復(fù)位椎弓根釘釘桿，患椎復(fù)位，固定各部件，沖洗骨床后，于髂后上棘取骨，緊密嵌入其中，止血、縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h視引流情況而定，拔除引流管，預(yù)防性抗感染治療3～5 d。術(shù)后2 d癥狀側(cè)下肢可直腿抬高，進(jìn)行肌肉主動舒縮功能鍛煉。TLIF組術(shù)后約3 d后在腰圍保護(hù)下即可以負(fù)重行走;PLIF組術(shù)后約4～8 w下床活動，逐步加大活動量，至術(shù)后3個月可基本恢復(fù)正?；顒?。

1.4 手術(shù)效果評價 患者術(shù)前和術(shù)后3、6、12個月進(jìn)行功能障礙指數(shù)(ODI)和VAS評分，腰椎術(shù)后功能評定采用改良Prolo評分。17～20分優(yōu)，13～16分良，9～12分可，4～8分差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件，計量資料以表示;多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 TLIF與PLIF手術(shù)一般情況 TLIF組手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中失血和住院時間均明顯小于PLIF組(P＜0.01);術(shù)后并發(fā)癥TLIF組3例發(fā)生切口淺表感染，PLIF組3例切口淺表感染，2例出現(xiàn)螺釘松動，1例切口深部感染，經(jīng)治療愈合，TLIF組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PLIF組(P＜0.05);TLIF組融合率達(dá)到94.29%明顯高于PLIF組(P＜0.05);TLIF組的優(yōu)良率為91.43%，PLIF組的優(yōu)良率為82.61%，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后ODI和VAS評分比較 兩組術(shù)前ODI及VAS比較無顯著差異(P＞0.05);術(shù)后3個月TLIF組ODI及VAS評分明顯優(yōu)于PLIF組(P＜0.05);兩組術(shù)后3個月ODI及VAS評分均明顯優(yōu)于術(shù)前(P＜0.05);兩組術(shù)后6個月ODI及VAS評分均明顯優(yōu)于術(shù)后3個月(P＜0.05);兩組術(shù)后6個月ODI及VAS評分均與術(shù)后12個月差異不顯著(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)各參數(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)各參數(shù)指標(biāo)比較()

組別 n 年齡(歲)男/女(n)切口大小(cm)手術(shù)時間(min)術(shù)中失血(ml)住院時間(d)術(shù)后并發(fā)癥〔n(%)〕融合率(%)優(yōu)良率(%)TLIF組 35 52.88±15.78 23/12 5.2±0.48 190.06±17.53 339.72±38.78 19.59±3.55 3(8.57)94.29 91.43 PLIF組 23 51.59±15.99 13/10 11.43±2.52 233.89±16.67 548.05±28.96 26.4±1.8 6(26.09) 73.91 82.61合計 58 52.88±3.47 36/22 7.67±3.47 207.44±27.54 422.33±108.58 22.29±4.48 9(15.52) 86.21 87.93 t/χ2 值 0.30 0.50 11.73 9.59 23.37 9.61 3.25 4.85 1.02 P值0.76 0.48 0.00 0.00 0.00 0.00 0.07 0.03 0.31

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后隨訪3、6、12個月ODI和VAS評分比較()

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后隨訪3、6、12個月ODI和VAS評分比較()

1)與TLIF組同時期數(shù)值比較，2)與同組術(shù)前比較，3)與同組術(shù)后3個月比較:均P＜0.05

組別 n ODI術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月個月TLIF組 35 45.19±11.87 19.14±3.622)14.57±4.452)3)12.43±7.302)3) 7.82±2.88 3.96±0.692) 2.95±0.512)3)2.96±0.742)3)VAS術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12 PLIF組 23 48.06±9.65 30.04±9.111)2)15.43±6.592)3)16.03±10.312)3)7.58±2.29 6.6±2.431)2)3.56±1.462)3)3.28±1.212)3)

3 討論

TLIF手術(shù)治療椎管狹窄的平均手術(shù)切口約為PLIF的一半，術(shù)后可加快傷口愈合，有效避免術(shù)后感染發(fā)生;單側(cè)TLIF手術(shù)與PLIF術(shù)相比，有手術(shù)切口小，手術(shù)時間短，術(shù)中失血少、明顯縮短了住院時間而且降低了住院費用〔1，2〕等優(yōu)點。國外也有報道，TLIF手術(shù)時間、出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率較PLIF 均明顯減少〔3〕。

單側(cè)TLIF相比腰椎后外側(cè)融合術(shù)(PLF)和PLIF，還具有術(shù)后療效較好，并發(fā)癥少的優(yōu)點〔4，5〕。本項研究顯示，TLIF手術(shù)患者植骨后Cage融合率達(dá)94.29%，高于國外相關(guān)報道〔6〕，而且大部分患者于術(shù)后3 d即可帶腰圍下床進(jìn)行功能鍛煉。本結(jié)果表明兩種手術(shù)均可以有效改善患者癥狀;TLIF組在患者癥狀改善上要優(yōu)于PLIF組;術(shù)后6與12個月評分差異不顯著，與Hackenberg等〔4〕報道基本一致。

1 薛華明，涂意輝，蔡珉巍，等.單側(cè)TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎退變疾患的臨床研究〔J〕.中國矯形外科雜志，2010;18(11):884-7.

2 李方財，陳其昕，徐 侃，等.經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的早中期療效〔J〕.中華骨科雜志，2007;27(8):580-5.

3 Hee HT，Majd ME，Holt RT，et al.Do autologous growth factors enhance transforaminal lumbar interbody fusion〔J〕.Eur Spine J，2003;12:400-7.

4 Hackenberg L，Halm H，Bullmann V，et al.Transforaminal lumbar interbody fusion a safe technique with satisfactory three to five year results〔J〕.Eur Spine J，2005;14:551-8.

5 Villavicencio AT，Burneikiene S，Bulsara KR，et al.Perioperative complications in transforaminal lumbar interbody fusion versus anterior-posterior reconstruction for lumbar disc degeneration and instability〔J〕.J Spinal Disord Tech，2006;19(1):92-7.

6 Deutsch H，Musacchio MJ Jr.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation〔J〕.Neurosurg Focus，2006;3(1):10-5.