劉金望 白云深 邵國喜 葉 嘯 高 堯 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科，吉林 長春 130041)

頸椎間盤突出癥是因退變或外傷致椎間盤突出壓迫或刺激神經(jīng)或脊髓而出現(xiàn)的急慢性頸項(xiàng)痛、上肢麻木疼痛或步態(tài)不穩(wěn)等一系列臨床癥狀。發(fā)育性頸椎管狹窄是因發(fā)育性因素導(dǎo)致椎弓過短，椎管矢狀徑小于正常值而引起的管腔狹窄，小于10 mm為絕對狹窄，10～12 mm為相對狹窄〔1〕。亦有學(xué)者提出以椎管椎體中矢徑比值作為發(fā)育性頸椎管狹窄的評判指標(biāo)，若二者比值＜0.75即可成立。目前對于多節(jié)段頸椎間盤突出癥并發(fā)育性頸椎管狹窄患者，部分學(xué)者主張行單純后路長節(jié)段椎管擴(kuò)大成形術(shù)(單/雙開)，而對于老年性多節(jié)段頸椎間盤突出癥(3個或以上)并發(fā)育性頸椎管狹窄病例是行后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)效果好還是行后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)效果好，目前尚未見相關(guān)報道。本文就我院老年多節(jié)段頸椎間盤突出癥并發(fā)育性頸椎管狹窄病例進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月至2010年6月我院骨科收治的老年性多節(jié)段頸椎間盤突出癥并發(fā)育性頸椎管狹窄患者42例并獲得隨訪，pavlvo比值均＜0.75。其中男18例，女24例，年齡57～74〔平均(62±6.8)〕歲。病程最短為半個月，最長為20年，平均病程為645 d。隨訪時間7～15個月，平均10個月。

1.2 手術(shù)方法 采用單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)(C3～7)+側(cè)塊螺釘固定術(shù)20例(單開門組)，雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)(C3～7)+人工梯形骨塊固定22例(雙開門組)。

1.2.1 頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)+側(cè)塊螺釘內(nèi)固定方法 全麻后擺好體位，取頸部后正中切口，顯露C2～7棘突、椎板及外側(cè)關(guān)節(jié)突。于左側(cè)C3～7側(cè)塊(椎管狹窄較輕側(cè)為軸)各植入一枚側(cè)塊螺釘，咬骨鉗咬除C3～7之間的棘上、棘間韌帶及小部分棘突，保留基底部。于C3～7左側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣用磨鉆磨去椎板外側(cè)皮質(zhì)骨，做一約4 mm寬“v”型骨槽。沿右側(cè)下關(guān)節(jié)內(nèi)緣用磨鉆磨開椎板，輕輕掀起椎板并用尖刀小心切斷黃韌帶。掀起椎板約1.5 cm。于棘突基底部鉆孔，穿雙10號粗絲線，牢固懸系相應(yīng)側(cè)塊螺釘釘帽上。沖洗、止血、放置引流并縫合。

1.2.2 頸后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)+人工梯形骨塊植骨固定術(shù)方法 同單開門手術(shù)顯露方法，充分顯露后，于C3～7兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣用磨鉆打磨開椎板外側(cè)骨皮質(zhì)，咬除部分棘突，保留基底部并于基底部鉆孔，正中縱行劈開椎板，向兩側(cè)雙開門撥開，取帶雙10號絲線的人工梯形骨塊，并將下壁打磨呈凹型，將梯形人工骨塊分別植入C3～7棘突間，交叉牢固捆綁固定骨塊。沖洗、止血放置引流并縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)拔出引流管，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，適量應(yīng)用激素、脫水藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥，臥床3 w后佩戴頸托下地活動。

1.3 術(shù)后隨訪觀察指標(biāo)與臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) 采用JOA17分法〔2〕，在術(shù)前和隨訪時對患者神經(jīng)功能及恢復(fù)情況評分并計算改善率，療效等級按改善率分為4級:RR＞75%優(yōu)，50% ～75%良、25% ～49%無效，RR＜25%差。所有隨訪患者行頸椎CT檢查，測量頸椎管矢狀徑;對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，術(shù)后頸椎管矢狀徑采用t檢驗(yàn)，術(shù)后改善率采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組42例患者，術(shù)后隨訪7～15個月，平均10個月，術(shù)前兩組JOA評分、椎管矢狀徑無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后椎管矢狀徑恢復(fù)情況單開門組優(yōu)于雙開門組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);術(shù)后改善率雙開門組優(yōu)于單開門組;術(shù)后單開門組出現(xiàn)軸性癥狀2例，雙開門組1例，并發(fā)癥發(fā)生率單開門組大于雙開門組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1，表2。

表1 單/雙開門手術(shù)后椎管矢狀徑(mm)恢復(fù)情況及JOA(分)評分比較(±s)

表1 單/雙開門手術(shù)后椎管矢狀徑(mm)恢復(fù)情況及JOA(分)評分比較(±s)

與雙開門組比較:1)P＜0.01;下表同

術(shù)后單開門組 20 7.52±0.42 13.23 ±1.301) 7.9±1.5 11.8±2.01)組別 n 椎管矢狀徑術(shù)前 術(shù)后JOA術(shù)前雙開門組22 7.49±0.38 12.02 ±1.44 8.0±1.8 13.2±2.6

表2 單/雙開門術(shù)后改善率比較(n)

3 討論

對于單或雙節(jié)段頸椎間盤突出癥病例，絕大多數(shù)學(xué)者主張行前路手術(shù)，對于3～4個多節(jié)段頸椎間盤突出是采用前路手術(shù)還是后路手術(shù)，目前仍存在爭議〔3〕。而對于多節(jié)段頸椎間盤突出癥并發(fā)育性頸椎管狹窄患者，部分學(xué)者主張行單純后路長節(jié)段椎管擴(kuò)大成形術(shù)(單/雙開)，擴(kuò)大椎管容積，脊髓可得到向后移行的空間，可以徹底解決頸椎管狹窄的問題，同時對前方致壓物產(chǎn)生間接減壓作用，其前、后方均得到減壓從而改善脊髓功能。且對脊柱的穩(wěn)定性破壞小(保留后柱)，符合脊柱生理結(jié)構(gòu)〔4〕。亦有學(xué)者主張行前后路聯(lián)合手術(shù)，可能原因?yàn)槎喙?jié)段頸椎間盤突出所致的壓迫主要位于頸脊髓前方，且因相應(yīng)椎間盤高度的降低致黃韌帶皺縮而前凸，可同時出現(xiàn)頸髓后方受壓。前路手術(shù)可以直接充分減壓，植骨后可恢復(fù)椎間隙高度〔5〕。但采用長節(jié)段前路減壓融合近期雖可獲得良好效果，但遠(yuǎn)期可能面臨假關(guān)節(jié)發(fā)生率高和融合的相鄰節(jié)段退變加速等難題〔6〕。筆者認(rèn)為對老年人而言，體質(zhì)較弱，基礎(chǔ)疾病多，承受手術(shù)打擊能力差。應(yīng)盡量避免較重大的手術(shù)，可先行后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，進(jìn)行間接減壓，如若失敗，再行前后路聯(lián)合手術(shù)。

單開門手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn):單開門手術(shù)適用范圍廣，手術(shù)效果肯定，操作相對簡單(亦取決于術(shù)者熟練度)。但單開門手術(shù)的并發(fā)癥較多，如術(shù)后軸性癥狀及頸部活動受限、術(shù)后神經(jīng)根性痛及神經(jīng)根性麻痹等癥狀，有文獻(xiàn)報道術(shù)后神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率約為4.7%〔7，8〕。原因可能是單開門成型的椎管結(jié)構(gòu)不對稱，違背了頸椎的生物力學(xué)特性，脊髓不能均勻向后漂移，牽拉神經(jīng)根。亦有學(xué)者認(rèn)為軸性癥狀的多發(fā)與術(shù)后頸椎前凸的減小，尤其是與頸椎后凸有關(guān)〔9〕。雙開門手術(shù)是有限度的對稱性地擴(kuò)大椎管，脊髓均勻向后方漂移，應(yīng)力分散于兩側(cè)神經(jīng)根，從而降低了對神經(jīng)根的牽拉，減少了術(shù)后脊髓移位和神經(jīng)根癥狀等并發(fā)癥〔10〕;且在棘突間植入人工梯形骨塊，近似于頸椎管的生理結(jié)構(gòu)，既能避免劈開的棘突及椎板再關(guān)門，又能避免硬膜后側(cè)形成廣泛瘢痕而再次致椎管狹窄〔11〕。

上述病例隨訪研究中，雙開門與單開門手術(shù)術(shù)后椎管矢狀徑有顯著差異，術(shù)后并發(fā)癥單開門組稍多于雙開門組，改善率雙開門組稍高于單開門組，提示雙開門組療效較單開門組療效稍佳且頸椎后路開門手術(shù)開門大小與術(shù)后療效關(guān)系不密切。此推斷尚需大樣本臨床病例進(jìn)一步研究證實(shí)。

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