于海波 梁延春 王祖祿 許國(guó)卿 陳 蕾 韓雅玲 (沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

隨著起搏器植入數(shù)量的增加，臨床中遇到的起搏器問(wèn)題也日益增多，如何掌握起搏器更換的時(shí)機(jī)，延長(zhǎng)起搏器和電極的使用壽命，讓患者最大獲益，是臨床醫(yī)生一直在深思的問(wèn)題。本文回顧性研究部分起搏器更換患者的資料，分析更換原因及處理方式，為更換患者的處理提供臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2009年12月我院行單腔及雙腔起搏器更換的60例患者，男性29例，女性31例，平均年齡(68.37±12.33)歲，首次行起搏器植入的病因:病竇28例，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯29例，房顫或房撲長(zhǎng)間歇1例，雙結(jié)病變2例。首次植入AAI(R)型起搏器5例;VVI(R)型起搏器31例，VDD型起搏器4例;DDD(R)型起搏器20例。

1.2 方法 結(jié)合術(shù)前程控儀測(cè)試的電池狀態(tài)和電極參數(shù)，同時(shí)結(jié)合患者自身狀態(tài)和預(yù)計(jì)壽命評(píng)估來(lái)決定更換方案，起搏器依賴患者術(shù)中行臨時(shí)起搏。更換起搏器或電極的主要指征:①起搏器電池完全耗竭或顯示ERI狀態(tài)或擔(dān)保年限到期。②脈沖發(fā)生器障礙。③起搏器系統(tǒng)感染。④通常術(shù)中使用medtronic 5318測(cè)試儀測(cè)試電極參數(shù):若閾值:＜2.5 V，300 Ω＜阻抗＜1 000 Ω(本研究中部分患者＜1 300 Ω)，心房感知≥1 mV或心室感知≥5 mV(體外調(diào)整感知靈敏度可以避免感知障礙者)，保留原電極〔1〕。⑤原電極與新起搏器接口不匹配。

2 結(jié)果

2.1 脈沖發(fā)生器情況分析 60例更換患者中首次更換52例，第2次更換7例，第3次更換1例，其中60例中更換同類型起搏器51例，更換不同類型起搏器9例(9/60，15%)。VVI改DDD 5例，AAI改DDD 2例，VDD改DDD 2例。單腔起搏器平均使用壽命(116.94±28.47)個(gè)月，雙腔起搏器平均使用壽命(85.5±22.80)個(gè)月，VDD起搏器平均使用壽命(93.25±13.83)個(gè)月。

脈沖發(fā)生器更換原因:①電池提前耗竭11例(11/60，18%)，電池平均使用壽命(103.76±28.32)個(gè)月，11例患者起搏器的使用壽命較擔(dān)保壽命提前耗竭(21.09±7.94)個(gè)月。②60例患者中應(yīng)用單腔起搏器的患者中2例患者由于起搏器植入術(shù)后囊袋破潰感染提前更換(2/60，3%)，1例為首次植入3年后反復(fù)囊袋感染，多次術(shù)區(qū)修補(bǔ)，最后在充分抗感染治療的基礎(chǔ)上廢棄原電極，于對(duì)側(cè)起搏器術(shù)區(qū)重新植入新起搏器及電極;另1例患者為更換術(shù)后第2年開(kāi)始出現(xiàn)囊袋反復(fù)破潰，亦反復(fù)修補(bǔ)，于更換術(shù)后4年在家屬?gòu)?qiáng)烈要求下再次更換起搏器，目前隨訪2年，術(shù)區(qū)無(wú)破潰。此2例患者及家屬均拒絕行電極拔出術(shù)。③應(yīng)用雙腔起搏器患者中1例發(fā)生脈沖發(fā)生器障礙，只使用8個(gè)月。④46例脈沖發(fā)生器超過(guò)擔(dān)保年限(77%)，平均使用壽命約(104.88±29.72)個(gè)月，與提前更換的患者起搏器使用壽命(103.76±28.32)個(gè)月相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。分別比較單腔和雙腔起搏器的壽命發(fā)現(xiàn)，常規(guī)更換和提前耗竭的患者起搏器的使用壽命并無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。雙腔起搏器最長(zhǎng)使用109個(gè)月(9.08年)，單腔起搏器最長(zhǎng)使用213個(gè)月(17.75年)，VDD起搏器最長(zhǎng)使用101個(gè)月(8.41年)。

2.2 電極情況分析 60例起搏器更換時(shí)原電極80條，其中心房電極25條，心室電極55條，原電極至起搏器更換時(shí)共使用時(shí)間(107.48±31.95)個(gè)月(8.95年)。保留原電極48例，保留電極的患者比例為80%(48/60);更換原電極12例，更換的電極共使用(136±45.57)個(gè)月(11.33年)。更換電極原因:①閾值增高2例，術(shù)中測(cè)試右心室起搏電極閾值分別為3.5 V和5.0 V，考慮為慢性閾值增高，重新植入新的螺旋電極。②起搏器囊袋反復(fù)破潰感染1例，于對(duì)側(cè)重新植入起搏器及電極。③原起搏器電極為大接口電極，與新起搏器無(wú)法匹配1例。④患者認(rèn)為電極使用時(shí)間較長(zhǎng)要求更換8例。電極最長(zhǎng)使用時(shí)間為213個(gè)月(17.75年)。手術(shù)中使用medtronic 5318測(cè)試儀測(cè)試參數(shù)，比較首次植入時(shí)及約9年后更換時(shí)的電極參數(shù)變化，發(fā)現(xiàn)更換時(shí)起搏電極閾值明顯增高，阻抗無(wú)明顯變化，見(jiàn)表2。本研究中有8例患者更換時(shí)1條心房電極和7條心室電極阻抗超過(guò)1 000 Ω，此 8例患者在首次植入時(shí)阻抗600～1 200 Ω之間〔平均阻抗在(874±221.96)Ω〕;更換時(shí)測(cè)試阻抗在1 000～1 300 Ω，平均(1 110 ±103.68)Ω，而更換時(shí)測(cè)試起搏閾值和感知均在正常范圍內(nèi)，X線下仔細(xì)觀察未見(jiàn)起搏電極損傷，故保留了原電極。

表1 起搏器使用壽命比較(±s，個(gè)月)

表1 起搏器使用壽命比較(±s，個(gè)月)

VDD起搏器計(jì)數(shù)于雙腔起搏器中

原起搏器類型常規(guī)更換患者n 壽命提前電池耗竭患者n 壽命 P值單腔起搏器27 122.78±30.36 7 110.14±9.34 ＞0.05雙腔起搏器19 89.5±9.72 4 80.5±22.28 ＞0.05

表2 60例更換起搏器患者80條心臟起搏電極參數(shù)的變化(x±s)

3 討論

起搏器脈沖發(fā)生器及起搏電極的使用壽命及時(shí)間越來(lái)越成為臨床醫(yī)生及患者關(guān)注的問(wèn)題，臨床中脈沖發(fā)生器需要更換的原因有多種，最常見(jiàn)的更換原因還是電池耗竭或達(dá)到擔(dān)保年限，本研究入選的患者有77%達(dá)到擔(dān)保期使用壽命，18%電池提前耗竭，分析提前耗竭患者的電池使用時(shí)間與常規(guī)更換的患者相比并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮電池提前耗竭的判定與當(dāng)時(shí)起搏器擔(dān)保年限較長(zhǎng)有關(guān)。本研究入選的患者前次植入起搏器的時(shí)間在1992～2003年之間，當(dāng)時(shí)的脈沖發(fā)生器的擔(dān)保壽命偏長(zhǎng):單腔約為9～11年，VDD擔(dān)保壽命為10年左右，雙腔起搏器擔(dān)保壽命為7年左右，所以即使電池壽命判定為提前耗竭的患者，脈沖發(fā)生器的使用時(shí)間亦較長(zhǎng)，使用時(shí)間與常規(guī)更換的患者無(wú)明顯差別。2008年開(kāi)始脈沖發(fā)生器的擔(dān)保壽命已改為單腔起搏器7～8年，雙腔起搏器5～6年。除了電池耗竭之外，脈沖發(fā)生器故障、起搏器囊袋反復(fù)感染、起搏器升級(jí)、廠家召回等亦是起搏器需要更換的理由〔2〕。

隨著起搏器制造工藝的不斷發(fā)展，目前起搏器有許多功能可以延長(zhǎng)其使用壽命，如自動(dòng)閾值管理功能〔3〕。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)9年的起搏器患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，將使用自動(dòng)閾值管理功能與使用固定輸出電壓起搏的患者進(jìn)行比較，更換起搏器的比例在自動(dòng)閾值管理患者中明顯下降(1/34 vs 60/92)，起搏器壽命明顯延長(zhǎng)。

起搏器更換術(shù)中脈沖發(fā)生器和原電極的處理需要結(jié)合術(shù)前程控儀測(cè)試的電池狀態(tài)和電極參數(shù)，同時(shí)結(jié)合患者自身狀態(tài)和預(yù)計(jì)壽命評(píng)估來(lái)決定更換方案，尤其在原電極的處理方案上，通常是通過(guò)測(cè)量電極的各項(xiàng)參數(shù)來(lái)決定。有文獻(xiàn)報(bào)道，程控分析儀從體外測(cè)量電極參數(shù)與術(shù)中直接測(cè)量電極參數(shù)有很好的相關(guān)性，但術(shù)中參數(shù)更可靠〔4〕，故一般以術(shù)中測(cè)量所得電極參數(shù)的數(shù)值來(lái)決定電極更換與否，通常認(rèn)為電極閾值＜2.5 V，阻抗在300 Ω～1 000 Ω之間可以保留原電極導(dǎo)線繼續(xù)使用，阻抗＞1 500 Ω提示可能電極導(dǎo)線接觸不良或?qū)Ь€斷裂，阻抗＜250 Ω提示絕緣層破損。大部分更換起搏器的患者起搏電極導(dǎo)線可以保留，本研究中80%的患者保留了原電極，但除了起搏器參數(shù)異常外，電極導(dǎo)線接口異常及起搏系統(tǒng)感染等因素亦是廢棄原電極的原因〔5〕。2010年植入性器械感染治療更新指南明確提出，合并起搏器系統(tǒng)感染的患者建議行起搏電極拔除術(shù)〔6〕，本研究中有2例因囊袋反復(fù)破潰更換起搏器的患者，因家屬拒絕拔出原電極，均未行原電極拔除術(shù)，囊袋反復(fù)感染經(jīng)局部處理后，目前隨訪約2年，囊袋未再破潰，需要進(jìn)一步隨訪觀察。

隨著起搏器更換手術(shù)的數(shù)量越來(lái)越多，臨床工作中對(duì)于是否需要更換及更換的時(shí)機(jī)和方式的判定越來(lái)越重要，故在植入起搏器術(shù)后應(yīng)該定期隨訪，通過(guò)程控起搏器以達(dá)到更佳的起搏工作狀態(tài)和更加省電的模式，從而延長(zhǎng)起搏器的使用壽命。在更換術(shù)前充分評(píng)估脈沖發(fā)生器狀態(tài)及電極參數(shù)，評(píng)估囊袋的狀況、患者的起搏器依賴情況，同時(shí)個(gè)體化的決定更換方案。手術(shù)操作中格外注意保護(hù)電極及無(wú)菌操作，防止手術(shù)中人為的電極損傷及囊袋感染等情況發(fā)生。更換術(shù)后同樣要密切監(jiān)測(cè)術(shù)區(qū)情況及跟蹤隨訪電極參數(shù)的變化。

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