解 倩 陸 敏 申洪波 王 悅 (北京大學(xué)第三醫(yī)院腎臟內(nèi)科,北京 009)
臨床研究表明在慢性腎臟病(CKD)進(jìn)展過程中,急性腎損傷(AKI)和CKD的關(guān)系密不可分,常?;橐蚬?,促進(jìn)腎臟病變進(jìn)展〔1~3〕。一些病理生理學(xué)研究提示,腎臟功能的惡化呈波浪式,其中AKI可能在CKD到終末期腎臟病(ESRD)的進(jìn)展過程中起重要作用〔4〕,同時大量研究提示AKI患者經(jīng)過長期追蹤死亡率顯著高于非AKI患者〔5〕。因此,如果能夠有效預(yù)防AKI將有效延緩ESRD發(fā)生,有助于改善患者生活質(zhì)量,提高生存率,節(jié)約大量社會醫(yī)療資源。近年來AKI在住院患者中呈現(xiàn)升高趨勢,而其中藥物性AKI亦呈遞增趨勢〔6〕。由于中湯藥方劑復(fù)雜,致病隱匿,本文回顧性分析中湯藥相關(guān)AKI患者的臨床資料,以了解中湯藥AKI的特點(diǎn),為其臨床預(yù)防提供依據(jù)。
1.1 研究對象 2006年1月至2010年12月于我院因中湯藥導(dǎo)致AKI住院患者44例,排除12例,共32例完成本研究。入選標(biāo)準(zhǔn)為在服用中湯藥基礎(chǔ)上3個月內(nèi)出現(xiàn)急性腎功能減退,血肌酐升高超過用藥前基礎(chǔ)值的25%,并伴有血尿,蛋白尿,白細(xì)胞尿,少尿,高血鉀,代謝性酸中毒等。排除標(biāo)準(zhǔn):病歷資料不完整,失訪,經(jīng)腎臟穿刺病理證實(shí)為急進(jìn)性腎小球腎炎。同期我院腎臟內(nèi)科隨訪CKD患者30例為對照,血肌酐為130~300 μmol/L,在隨訪過程中曾接受中湯藥治療。AKI定義:不超過3個月的腎功能或結(jié)構(gòu)異常,包括血尿組織學(xué)檢測或影像學(xué)腎損傷標(biāo)志物異常。兩組患者基本資料見表1。
1.2 研究方法 采用回顧性隊列研究患者的用藥原因,暴露時間,隨訪情況以及生化檢驗(yàn)資料包括血紅蛋白,腎功能,血肌酐,尿素氮,血鈣,磷,尿酸及血全段甲狀旁腺激素,血鉀,血二氧化碳結(jié)合率等以及尿常規(guī),24 h尿蛋白,尿量,尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶(NAG)等。并記錄血肌酐水平的變化。22名患者接受了腎臟穿刺病理活檢。每位患者出院后被追蹤12個月。每月記錄隨訪過程中患者腎功能和尿常規(guī)情況,記錄患者腎臟替代治療情況和死亡事件及原因。對照組患者自服用中湯藥時起追蹤12個月。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計和獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。
2.1 兩組患者腎臟基礎(chǔ)疾病情況 AKI組患者尿蛋白普遍陽性,尿蛋白定量為(3.24±2.72)g/24 h,23例鏡下血尿,4例肉眼血尿。32例均于外院就診時發(fā)現(xiàn)腎功能異常升高而入院,其中2例伴有腎病綜合征。27例應(yīng)用中草藥、3例使用蒙藥、2例在藏藥使用3個月過程中出現(xiàn)腎功能變化。用藥原因包括減肥、水腫、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以及腦血管意外后遺癥、膽結(jié)石等。除了兩例使用排石湯(報道有腎毒性〔6〕)外,其他處方中并未包含雷公藤,木通,粉防己,厚樸等腎毒性成分等〔7〕,也未找到統(tǒng)一存在于所有處方的中湯藥成分。其中22例接受了腎穿刺活檢,提示伴有亞急性腎小管壞死和炎癥細(xì)胞浸潤,19例顯著腎間質(zhì)纖維化,12例腎間質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(均無發(fā)熱,皮疹等腎外過敏表現(xiàn),3例血嗜酸粒細(xì)胞增多)。接受腎穿刺患者均被證實(shí)伴有腎臟基礎(chǔ)病變,其中16例原發(fā)性腎小球腎炎,包括微小病變2例,IgA腎病8例,膜性腎病5例,局灶性節(jié)段性腎小球硬化1例,膠原Ⅲ腎病1例以及IgA腎病合并膜性腎病1例,其他6例則為糖尿病腎病4例和缺血性腎損害2例。至追蹤結(jié)束4例進(jìn)入長期替代治療,腎功能未恢復(fù)。對照組30例中,4例膜性腎病,4例IgA腎病,2例輕度系膜增生性腎小球腎炎,1例慢性間質(zhì)性腎炎,5例缺血性腎病,6例糖尿病腎病,8例原因不明。用藥原因:慢性胃腸炎、濕疹、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、股骨頭壞死及腦血管意外后遺癥等;尿蛋白為+~,無肉眼血尿。
2.2 兩組患者的醫(yī)療環(huán)境和隨診情況 對照組30例均來自本院周邊地區(qū),首診醫(yī)院均為三級甲等醫(yī)院。AKI組患者中15名來自北京遠(yuǎn)郊區(qū)縣延慶,昌平,大興,順義,13人來自山西,內(nèi)蒙古,河北;多因局部衛(wèi)生條件所限就診于地方衛(wèi)生院或一級醫(yī)院,僅有7名患者就診于當(dāng)?shù)囟夅t(yī)院,僅2名患者曾經(jīng)就診于腎臟??漆t(yī)生,遠(yuǎn)低于對照組(P<0.01)。患者從未被告知用藥需監(jiān)測腎功能,且在用藥4 w內(nèi)均未監(jiān)測過血肌酐水平,顯著低于對照組(P<0.01)?;颊哂盟幤骄┞稌r間〔7.2±2.8)w〕顯著高于對照組〔(1.9±0.4)w〕(P<0.01)。與AKI組患者相比,對照組81.3%在中湯藥期間每2 w一次檢測腎功能和尿常規(guī),26例用藥不超過2 w,其中7例因用藥2 w后肌酐上升超過10%停藥。停止使用中湯藥后,AKI組12例接受糖皮質(zhì)激素0.5 mg/kg干預(yù)3個月。至追蹤結(jié)束6例血肌酐水平完全恢復(fù),17例血肌酐部分恢復(fù),9例肌酐倍增,顯著高于對照組(P<0.01),其中4例進(jìn)入長期替代治療。對照組患者血肌酐水平基本維持穩(wěn)定,變化水平顯著低于AKI組(P<0.01)。至追蹤結(jié)束AKI組患者血肌酐水平和肌酐倍增患者數(shù)顯著高于對照組(P<0.01),提示中湯藥所致AKI加劇了該組患者腎臟病進(jìn)展。而腎臟??漆t(yī)生干預(yù)和縮短暴露期可以有效預(yù)防中湯藥相關(guān)AKI的發(fā)生。見表2。
表1 兩組患者基本資料
表2 兩組患者接受的不同醫(yī)療干預(yù)以及腎功能變化
中草藥導(dǎo)致的慢性間質(zhì)性腎炎和慢性腎功能不全近年來已漸漸為腎臟科醫(yī)生和研究者熟知。但是由于中湯藥應(yīng)用范圍廣,成分復(fù)雜多樣,毒副作用隱匿,其腎毒性未被足夠重視。本資料提示,老年人(79.0%),男性(59.4%),具有CKD基礎(chǔ)的患者(75.8%)易感,此結(jié)果和其他AKI臨床研究一致〔3〕。
腎臟穿刺結(jié)果提示中湯藥AKI主要發(fā)病機(jī)制可能為藥物損傷腎小管細(xì)胞和遲發(fā)過敏反應(yīng)。本結(jié)果亦提示中湯藥AKI易慢性化,不易完全恢復(fù),加速了腎臟功能惡化過程。患者中湯藥暴露時間過長,未能及時發(fā)現(xiàn)腎功能異常,這可能是導(dǎo)致不可逆腎損傷的最重要原因。因此,密切隨訪患者,監(jiān)測腎臟功能,用藥暴露時間短,腎功能穩(wěn)定,可以有效防止中湯藥導(dǎo)致的AKI。作為一個單中心研究,本觀察例數(shù)有限,但是能夠部分反映出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和小型醫(yī)院由于專業(yè)人員缺乏而對中湯藥AKI警惕性不夠。而腎臟內(nèi)科醫(yī)生的及時干預(yù)可以改善患者預(yù)后。多項(xiàng)研究表明,藥物性腎損傷如果能夠做到“三早”,即早預(yù)防,早發(fā)現(xiàn),早治療,患者預(yù)后良好。因此為預(yù)防中湯藥AKI,首先應(yīng)該加強(qiáng)從業(yè)人員的教育,增強(qiáng)預(yù)防意識。對患者進(jìn)行密切隨診和監(jiān)測,早期發(fā)現(xiàn)腎功能異常,及時停藥。
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人口趨向老齡化,在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,CKD發(fā)病率較以前顯著增加。心腦腎常常同時受累。心臟內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科從業(yè)人員經(jīng)過多年的宣傳和教育已經(jīng)建立了基本完善的二級預(yù)防體系。但是由于腎臟病起病隱匿,可知曉性差,因此無論是醫(yī)療人員還是患者對于藥物腎損傷的認(rèn)識和警惕性均缺乏,不能有意識避免腎毒性藥物的使用,且缺乏密切隨訪意識,不能夠及時預(yù)防和發(fā)現(xiàn)AKI的發(fā)生,導(dǎo)致患者常常以ESRD為首發(fā)表現(xiàn)。這可能也解釋了基層醫(yī)院在常常還不配備腎臟專科醫(yī)生時,就已經(jīng)配備了大型血液透析中心。因此對基層醫(yī)生增加腎臟相關(guān)知識培訓(xùn),建立和宣傳慢性腎臟病二級預(yù)防機(jī)制,從而早期發(fā)現(xiàn),密切隨訪,預(yù)防AKI發(fā)生,減少ESRD發(fā)病率是當(dāng)務(wù)之急。
還需要指出,腎病組患者中導(dǎo)致AKI的藥物,以傳統(tǒng)藥物為主,包括中草藥,蒙藥,甚至藏藥。隨著CKD發(fā)病率的升高,中湯藥安全劑量及用藥時間在面對上述患者時需要新標(biāo)準(zhǔn)。從醫(yī)療資源配置的角度來講,腎臟??漆t(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上醫(yī)療現(xiàn)狀。由于合并多種慢性病的老年患者日益增多,因此要求醫(yī)務(wù)人員知識全面,全科醫(yī)學(xué)以及全科醫(yī)生的需要日益迫切。
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