王慧霞 (鄭州市第一人民醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450003)

腹腔鏡手術(shù) (LO)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，作為微創(chuàng)外科的主流，在婦科惡性腫瘤手術(shù)領(lǐng)域被越來越廣泛應(yīng)用。治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式一直為經(jīng)腹廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，近年來有多家醫(yī)院開展了腹腔鏡下廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以探索行腹腔鏡老年患者宮頸癌根治術(shù)的可行性。我院近年來對(duì)老年宮頸癌患者行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，近期療效較好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25例，均為2006年10月至2011年3月期間在我院行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者，年齡60～76〔平均 (69.2±5.3)〕歲，全部為宮頸癌患者，均為鱗癌。按國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì) (FIGO)2009年臨床分期標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)病理分期的標(biāo)準(zhǔn)分期。所有患者均在術(shù)前得到病檢確診和充分檢查明確臨床分期。排除標(biāo)準(zhǔn):晚期子宮頸癌;嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)疾病患者，內(nèi)分泌、出血性疾病患者，子宮過大 (＞20 w)者，急性彌漫性腹膜炎、各種腹裂孔疝及嚴(yán)重腹腔粘連;其他部位惡性腫瘤史及放療、化療史。

隨機(jī)選取同期在我院婦科行同類開腹廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的宮頸癌Ⅰ～Ⅱ期，年齡＞60歲的患者25例，兩組年齡、體重及臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 開腹組行傳統(tǒng)廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹腔鏡組行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前常規(guī)陰道沖洗及腸道準(zhǔn)備2～3 d，氣管插管，全身麻醉，取膀胱截石位，頭低臀高位 (35°～40°)，如果進(jìn)行腹動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，應(yīng)使患者向左側(cè)傾斜，便于暴露手術(shù)部位，放置舉宮器，留置導(dǎo)尿。主要器械:德國WOLF公司生產(chǎn)的腹腔鏡設(shè)備及器械，美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的超聲刀，德國WOLF公司生產(chǎn)雙極電凝鉗。觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、留置尿管時(shí)間，術(shù)后排氣、排便時(shí)間，平均住院時(shí)間。

1.2.2 腹腔鏡組手術(shù)步驟

1.2.2.1 穿刺建立氣腹 在臍孔上2 cm切一長約1 cm切口，經(jīng)氣腹針注入CO2氣體建立氣腹，壓力達(dá)13 mmHg。套管針的穿刺位點(diǎn)及方法參照文獻(xiàn)〔1〕。常規(guī)檢查腹腔無異常后，抽取腹腔液查找癌細(xì)胞。在腹腔鏡監(jiān)視下，在右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處切一1 cm小口，穿刺套管針垂直穿刺進(jìn)入腹腔，建立操作通道。在左下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處及恥骨聯(lián)合上方外側(cè)約5 cm處，各穿刺0.5 cm套管。

1.2.2.2 腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃 打開后腹膜，打開髂外動(dòng)脈外鞘，暴露生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，依次清除髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)及脂肪組織，超聲刀電凝處理淋巴管及小血管。各組淋巴結(jié)依次從右下腹1 cm穿刺套管取出，分別標(biāo)記送病理檢查。

1.2.2.3 腹腔鏡下廣泛子宮切除 范圍同經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)，超聲刀凝切圓韌帶、高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶、在子宮動(dòng)脈自髂內(nèi)動(dòng)脈分叉處1 cm外雙極鉗電凝子宮動(dòng)脈，并用超聲刀切斷，提起子宮動(dòng)脈斷端打開輸尿管隧道，游離輸尿管達(dá)膀胱入口處，打開子宮直腸反折腹膜，推開直腸陰道間的蜂窩組織，分離直腸達(dá)宮頸外口下3～4 cm，再分離直腸側(cè)窩，游離子宮骶韌帶，用超聲刀在距宮頸3 cm處切斷骶韌帶，在充分暴露輸尿管的前提下用超聲刀貼近盆壁切斷主韌帶。經(jīng)陰道在宮頸外口邊緣約3 cm處切開陰道壁，取出子宮，用1-0號(hào)可吸收縫線連續(xù)縫合陰道殘端，中間留1.5 cm小孔放置1根“T”型引流管。

1.2.2.4 腹腔鏡下探查見各創(chuàng)面無滲血，探查膀胱后壁無損傷，1-0號(hào)可吸收線縫合盆底腹膜。生理鹽水沖洗腹腔，放出腹腔余氣，拔出穿刺套管，腹部1 cm穿刺孔3-0可吸收線皮內(nèi)縫合，0.5 cm穿刺孔組織鉗夾閉后粘貼。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

腹腔鏡組實(shí)施手術(shù)25例，成功24例，成功率96%，1例因術(shù)中出血較多中轉(zhuǎn)開腹。與開腹組比較，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、留置尿管時(shí)間，術(shù)后排氣、排便時(shí)間、平均住院時(shí)間均有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況(±s)

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況(±s)

與開腹組比較:1)P＜0.05

項(xiàng)目 腹腔鏡組(n=23) 開腹組(n=25)手術(shù)時(shí)間(min) 242.52±65.001)213.67±47.71術(shù)中出血量(ml) 329.45±168.801) 428.36±131.28切除淋巴結(jié)數(shù)(個(gè)) 22.81±6.231) 19.64±6.52留置尿管時(shí)間(h) 88.01±4.081) 105.84±3.21術(shù)后排氣時(shí)間(h) 39.93±3.871) 48.25±3.88術(shù)后排便時(shí)間(h) 79.25±6.011) 86.18±5.43平均住院時(shí)間(d) 11.80±2.311) 20.8±2.74手術(shù)成功率〔n(%)〕 24(96.00)1) 25(100.00)

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)已經(jīng)成為治療子宮惡性腫瘤的重要手段，尤其是宮頸癌患者，LO的刺激作用有助于宮頸癌細(xì)胞凋亡，并對(duì)癌細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移有一定的抑制作用〔2〕。許多學(xué)者已證實(shí)了運(yùn)用腹腔鏡行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃，能達(dá)到開腹手術(shù)的效果〔3，4〕。但是，LO操作難度較大，對(duì)術(shù)者操作技巧要求很高。本腹腔鏡組實(shí)施手術(shù)25例，成功24例，成功率96%，手術(shù)時(shí)間較開腹組長，切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)較多，術(shù)中出血量、留置尿管時(shí)間，術(shù)后排氣、排便時(shí)間、平均住院時(shí)間與開腹組比較均有明顯減少。說明與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，特別是老年患者耐受性差，采用LO更能體現(xiàn)以上優(yōu)點(diǎn)，有益于老年患者術(shù)后早日康復(fù)。

腹腔鏡下廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)最主要并發(fā)癥是大靜脈血管和臟器的損傷，腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃是手術(shù)中難點(diǎn)之一〔5〕，因此，為提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，本文體會(huì)是，①開展此項(xiàng)手術(shù)前需要培訓(xùn)醫(yī)師，熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)、血管、神經(jīng)的走向。游離血管時(shí)應(yīng)分清層次，先從動(dòng)脈開始，逐步過渡到靜脈，然后清除淋巴結(jié)。②在盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)，以暴露髂總、髂內(nèi)、髂外血管及輸尿管的全長為度，便于手術(shù)順利進(jìn)行;淋巴組織與大血管粘連時(shí)，要分清解剖層次，銳性分離，避免撕拉、小心操作。③在打開輸尿管隧道充分游離輸尿管達(dá)及膀胱側(cè)窩時(shí)，盡量使用熱輻射低的超聲刀處理，防止術(shù)中熱損傷和術(shù)后尿漏。充分分離直腸側(cè)窩，盡量暴露清晰，是防止腸管損傷的關(guān)鍵〔6〕。

隨著腹腔鏡在國內(nèi)的廣泛開展，LO也在不斷完善，腹腔鏡下子宮惡性腫瘤根治術(shù)能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床療效，腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)將被更多的醫(yī)生和患者認(rèn)可，相信將成為早起子宮惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

1 郭曉青，王英紅，陳繼明.腹腔鏡下廣泛全子宮及淋巴結(jié)清掃術(shù)24例臨床分析〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2006;12(12):1258-60.

2 連麗娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)〔M〕.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:134-4.

3 Frumovitz M，dos Reis R，Sun CC，et al.Comparison of total laparoscopic and abdominal radical hysterectomy for patients with early-stage cervical cancer〔J〕.Obstet Gynecol，2007;110(1):96-102.

4 梁志清，陳 勇，徐惠成，等.腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)及盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)23例并發(fā)癥分析〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2005;40(7):438-40.

5 顏笑健，李光儀，尚慧玲，等.117例宮頸癌腹腔鏡根治性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的并發(fā)癥防治〔J〕.中國婦幼保健，2009;24(25):3495-8.

6 沈 鏗，郎景和.婦科腫瘤臨床決策〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1-8.