周旭東 齊 宇 楊 洋 趙 佳 王金光 趙 松

(鄭州大學(xué)肺癌診療研究中心 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450052)

在普通胸外科手術(shù)中，肋間神經(jīng)冷凍術(shù)的應(yīng)用取得了較好的應(yīng)用，相比靜脈自控鎮(zhèn)痛有較好的鎮(zhèn)痛效果和較少的副作用。但其在胸腔鏡手術(shù)中的效果和副作用鮮有涉及。胸腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)獲得了較廣泛應(yīng)用，但術(shù)后疼痛依然是困擾臨床的難題。本文選取臨床行全胸腔鏡手術(shù)的患者應(yīng)用肋間神經(jīng)冷凍術(shù)(INC)，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集鄭州大學(xué)肺癌診療研究中心及鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科2010年1月至2011年4月全麻下行全胸腔鏡手術(shù)的患者180例，其中男120例，女60例，年齡16～83〔平均(49.2±18.7)〕歲。術(shù)式包括肺癌根治術(shù)60例，肺良性病變切除術(shù)(包括肺葉、肺段切除)17例，肺大皰切除術(shù)57例，縱隔良性腫瘤切除術(shù)44例。所有患者無(wú)死亡，獲得隨訪178人，隨訪時(shí)間0～3個(gè)月。入院時(shí)隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組，Ⅰ組采取INC，Ⅱ組采取患者自控鎮(zhèn)痛靜脈給藥(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，Ⅲ組作為對(duì)照組，采取必要時(shí)注射或口服曲馬多制劑。入選標(biāo)準(zhǔn)為:(1)術(shù)前無(wú)主訴疼痛(氣胸患者放置胸管后疼痛緩解者除外)。(2)術(shù)中所見(jiàn)無(wú)腫瘤胸壁浸潤(rùn)或胸腔無(wú)大量粘連。(3)所有入選患者為全胸腔鏡下手術(shù)。(4)既往無(wú)鎮(zhèn)痛藥物使用及過(guò)敏史。三組患者年齡、性別、體重、手術(shù)類(lèi)型、平均手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差別(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 切口選擇 患者健側(cè)臥位，雙腔氣管插管、健側(cè)單肺通氣，靜脈復(fù)合全身麻醉下手術(shù)。所有切口為“倒三角”式胸腔鏡標(biāo)準(zhǔn)三切口。胸腔鏡孔取腋中線第6、7或8肋間，平均長(zhǎng)度1.5 cm。主操作孔取腋前線與鎖骨中線之間第3、4或5肋間，根據(jù)標(biāo)本大小，一般3～7 cm。副操作孔取腋后線與肩胛下線之間第6、7、8或9肋間，平均長(zhǎng)度1.5～2 cm。

1.2.2 止痛方法 INC采用北京Kooland公司JT-I冷凍手術(shù)治療機(jī)，冷凍氣源為液態(tài)CO2，冷凍切口及引流管在肋間神經(jīng)根部 (脊柱旁l～2 cm處)，溫度 －50℃左右，時(shí)間90 s，冷凍3～4根肋間神經(jīng)。患者PCIA采用芬太尼0.3 mg+地佐辛15 mg配制成200 ml鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后清醒后開(kāi)始持續(xù)以4 ml/h泵入，加量泵入速度為0.5 ml/15 min，術(shù)后2～3 d撤除。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛分級(jí)采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(visual analogus scale，VAS)〔1〕，通常用 100 mm 長(zhǎng)的直線，標(biāo)記間隔為1 cm。左側(cè)起始點(diǎn)為不痛，右側(cè)終點(diǎn)為劇痛?；颊甙凑兆约旱奶弁闯潭仍谥本€上標(biāo)示合適的點(diǎn)，然后檢查者由左至右測(cè)出毫米距離數(shù)作為疼痛評(píng)分。0分為無(wú)痛，1～2分為偶有輕度痛，5～6分為偶有明顯疼痛但可以忍受，7～8分為經(jīng)常有明顯疼痛但尚可以忍受，9～10分為疼痛難忍。術(shù)后于監(jiān)護(hù)室常規(guī)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，術(shù)后第1天行床旁胸片檢查，第3天常規(guī)行胸部X線片或胸部CT，了解肺炎、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。若患者排痰困難，可予床旁纖維支氣管鏡吸痰。

1.2.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后第1、2、3、5、7天，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月行疼痛評(píng)分。觀察術(shù)后1 w內(nèi)肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況:低氧血癥、肺不張、肺炎、胸腔積液，記錄床旁纖維支氣管鏡吸痰次數(shù)，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛不良事件:惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、煩躁、尿潴留、痛覺(jué)過(guò)敏、胸壁麻木、胸壁感覺(jué)異常。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后VAS評(píng)分 術(shù)后第1、2天，Ⅰ、Ⅱ組間無(wú)明顯差異，Ⅰ、Ⅱ組與Ⅲ組間均有顯著差異。第3、5、7天三組之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Ⅰ組鎮(zhèn)痛效果好于Ⅱ組，Ⅱ組好于Ⅲ組。第30天及第60天，Ⅱ、Ⅲ組間無(wú)顯著差異，Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較(x±s)

表2 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分(x±s)

2.2 術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 Ⅰ組、Ⅱ組發(fā)生率都較低，與Ⅲ組相比，各種并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ組并發(fā)癥少于Ⅱ組，但Ⅰ組與Ⅱ組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.3 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥及事件 PCIA組患者在惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、煩躁、尿潴留方面與Ⅰ、Ⅲ組均存在差異，Ⅰ、Ⅲ組間差異不明顯。胸壁麻木、胸壁感覺(jué)異常在Ⅰ組發(fā)生率較高，與Ⅱ、Ⅲ組相比有差異。痛覺(jué)過(guò)敏在Ⅱ、Ⅲ組均有發(fā)生，在I組出現(xiàn)較少。見(jiàn)表4。

表3 三組患者術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥及事件〔n(%)〕

表4 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥及事件〔n(%)〕

3 討論

胸腔鏡作為一種正在廣泛推廣使用的微創(chuàng)技術(shù)，其應(yīng)用范圍日漸廣泛，并逐漸成為首選的胸外科治療方案。其應(yīng)用最大優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復(fù)快。但在臨床工作中，胸部手術(shù)后的疼痛，無(wú)論是低齡組患者還是高齡組患者，仍是阻礙胸腔鏡術(shù)后快速恢復(fù)的主要阻力〔2〕。因此改善術(shù)后疼痛管理，尤其是胸腔鏡術(shù)后的疼痛管理，對(duì)于微創(chuàng)胸外科的發(fā)展都是很有意義的。INC具有安全、方便、有效、止痛確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)〔3，4〕。自應(yīng)用以來(lái)，尤其是在普通開(kāi)胸手術(shù)中取得了滿意的臨床鎮(zhèn)痛效果〔5，6〕。通過(guò)本文觀察，把INC應(yīng)用于胸腔鏡外科治療是安全有效和必要的。

通過(guò)對(duì)本文結(jié)果分析發(fā)現(xiàn):①I(mǎi)NC能獲得比PCIA更為確切、持久、穩(wěn)定的止痛效果，并顯著減少肺部相關(guān)并發(fā)癥及事件的發(fā)生率。②PCIA能顯著減少患者術(shù)后2～3 d內(nèi)疼痛，但臨床上因?yàn)槠滏?zhèn)痛并發(fā)癥的限制，在術(shù)后應(yīng)用時(shí)間有限，導(dǎo)致其止痛效果受限。③根據(jù)長(zhǎng)期觀察，對(duì)于遠(yuǎn)期的止痛效果，PCIA與對(duì)照組無(wú)明顯差異。而INC能夠維持長(zhǎng)期的止痛效果。④INC可以比常規(guī)PCIA有著更低的慢性疼痛發(fā)生率和較小的副作用。這點(diǎn)在許多研究中已達(dá)成共識(shí)〔6〕。⑤有些觀點(diǎn)認(rèn)為可以將INC和PCIA聯(lián)合應(yīng)用，可以取得更佳的效果〔7〕。在胸腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用是否可以達(dá)到更好的效果需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

INC止痛的機(jī)制為:冷凍造成神經(jīng)組織損傷，神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙而達(dá)到預(yù)期止痛效果。因?yàn)樯窠?jīng)束膜和外膜組織含水量很低，所以冷凍過(guò)程中不會(huì)對(duì)其產(chǎn)生破壞，為神經(jīng)的軸突生長(zhǎng)提供正常解剖通道，并且無(wú)菌手術(shù)中神經(jīng)未受到感染，所以神經(jīng)細(xì)胞能夠沿著神經(jīng)束膜和外膜生長(zhǎng)，軸突能再生修復(fù)〔8〕。但I(xiàn)NC應(yīng)用中需要嚴(yán)格的操作規(guī)范，現(xiàn)階段達(dá)成的共識(shí)是:冷凍探頭應(yīng)準(zhǔn)確放置于肋間神經(jīng)側(cè)副分支發(fā)出之前靠近肋間孔處，并且要避開(kāi)胸交感干的灰交通支。應(yīng)將肋間神經(jīng)根部解剖分離出來(lái)，用冷凍探頭將其挑起，與周?chē)Y(jié)構(gòu)不接觸。冷凍時(shí)間為90 s左右，冰球直徑為6 mm左右〔9〕。

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6 左建新，劉 陽(yáng)，劉吉福，等.肋間神經(jīng)冷凍用于開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究〔J〕.中華外科雜志，2007;45(14):982-5.

7 劉寶東，支修益，許慶生，等.肺葉切除術(shù)患者術(shù)后肋間神經(jīng)冷凍止痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的比較〔J〕.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2010;17(4):350-2.

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9 Evans PJ，Lloyd JW，Green CJ.Cryoanalgesia technique〔J〕.Lancet，1980;1(8179):1188-9.