岳 鑫 王金岸 (廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，福建 廈門 361004)

因醫(yī)院和病區(qū)環(huán)境特殊，長期住院患者院內(nèi)獲得性肺炎比例有增多趨勢。文獻(xiàn)報道老年院內(nèi)獲得性肺炎是全球老年人患病和死亡的重要原因之一，且隨著年齡的增加，其發(fā)病率和死亡率明顯上升〔1〕。相對青壯年肺炎，老年院內(nèi)獲得性肺炎表現(xiàn)隱匿，且與基礎(chǔ)疾病有關(guān)，影像表現(xiàn)多樣，診斷相對困難。本文旨在探討老年院內(nèi)獲得性肺炎的病原與臨床CT影像特點。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇確診為老年院內(nèi)獲得性肺炎的患者67例，男35例，女32例，年齡60～91歲，平均71歲，相關(guān)病史資料和隨訪資料均齊全，其中結(jié)核27例，慢性阻塞性肺炎及心功能不全10例，糖尿病9例，腦血管意外4例，各類晚期腫瘤病人7例，各類術(shù)后老年病人7例，器官移植病人3例。全部病例均為住院病例。所有病人均采用GE 64層VCT機(jī)常規(guī)掃描，對病變部位薄層掃描，分別進(jìn)行肺窗和縱隔窗觀察。

1.2 實驗室和放射學(xué)檢查 病原學(xué)檢測采取病人入院時痰液標(biāo)本及雙份血清標(biāo)本，細(xì)菌鑒定采用法國生物梅里埃細(xì)菌鑒定。血清學(xué)檢測非典型病原體。WBC≥10.0×109/L或≤4.0×109/L，伴或不伴核左移;胸部影像以CT掃描片描述，窗寬及窗位分別為1 500 Hu、－750 Hu及400 Hu、40 Hu，分析病變的部位、形態(tài)、密度、分布特點。比較不同病原感染組的CT表現(xiàn)的差異性。其他檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、X線檢查、痰菌培養(yǎng)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS10.0行小樣本t和χ2檢驗比較。

2 結(jié)果

2.1 老年院內(nèi)獲得性肺炎CT表現(xiàn) 老年院內(nèi)獲得性肺炎的CT表現(xiàn)多樣，全部病例均表現(xiàn)為肺內(nèi)實質(zhì)和間質(zhì)同時受累;病灶呈小點狀、小片狀、結(jié)節(jié)狀、棉團(tuán)樣、磨玻璃及小空洞陰影等征象混合存在;不按肺葉和支氣管紋理且散在分布。病變兼有單純病毒、細(xì)菌或真菌等混合感染的征象。真菌感染的病例表現(xiàn)為沿雙肺野內(nèi)分布小結(jié)節(jié)樣和小棉團(tuán)樣密度增濃影(圖1)，部分病灶呈典型的曲菌球樣(圖2)。結(jié)核病灶表現(xiàn)多樣化，主要為不規(guī)則的條片狀較高密度灶，伴有鈣化影，多可見小結(jié)節(jié)。細(xì)菌感染為肺野內(nèi)小片狀滲出，以雙下肺為主，沿肺紋理分布。巨細(xì)胞病毒及卡氏肺囊蟲肺炎表現(xiàn)為大小不一的不規(guī)則片狀影，合并雙下肺磨玻璃樣改變(圖3)。

圖1 結(jié)核+真菌感染CT表現(xiàn)

圖2 細(xì)菌+真菌感染CT表現(xiàn)

圖3 巨細(xì)胞病毒+細(xì)菌感染CT表現(xiàn)

2.2 肺炎的病原體 本文病例均為實驗室證實老年院內(nèi)獲得性肺炎病人，其中細(xì)菌感染31例(46%)，支原體或衣原體感染6例(9%)，病毒感染7例(10%)，結(jié)核感染9例(13%)，各種真菌感染14例(22%)。67例中有47例為混合感染(71%)，47例中混合感染的致病原包括細(xì)菌+真菌12例(組1)，結(jié)核+支原體5例(組2)，巨細(xì)胞病毒+細(xì)菌感染8例(組3)，結(jié)核+真菌13例(組4)，結(jié)核+細(xì)菌+真菌7例(組5)，卡氏肺囊蟲+細(xì)菌2例(組6)。不同致病菌所致肺感染各組的肺部感染CT征象出現(xiàn)的概率比較無顯著意義。見表1。

表1 不同病原體肺部混合感染的CT征象比較(n)

3 討論

院內(nèi)獲得性肺部感染占醫(yī)院感染的首位，常見于住院的老年患者，也可以見于年輕人。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診治指南(草案)》〔2〕，確定院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的標(biāo)準(zhǔn):指患者入院時不存在肺部感染灶，入院二天后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。癥狀及體征有咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重等表現(xiàn)，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;發(fā)熱;肺實變體征或濕性啰音。老年住院患者肺部防御功能低、免疫力差，接觸病原菌機(jī)會多，多合并有基礎(chǔ)疾病，所以老年院內(nèi)獲得性肺炎多為混合感染，癥狀表現(xiàn)多與基礎(chǔ)病變有關(guān)，且癥狀間有相互掩蓋和重疊，呼吸道本身癥狀表現(xiàn)相對輕微，容易漏診和誤診〔3，4〕。因此重視影像檢查很有必要。

不同致病原所致老年院內(nèi)獲得性肺炎的CT表現(xiàn)多樣，且老年院內(nèi)獲得性肺炎CT征象間無明顯的差異性，給診斷及鑒別診斷帶來了困難。但仔細(xì)分析不同病原體所致混合感染征象可找到單獨致病菌的一些特異征象。細(xì)菌感染病灶多位于兩下肺，邊界可清楚或模糊，肺窗病灶范圍大于縱隔窗，病灶內(nèi)部可見支氣管充氣征及空洞形成;球形病灶常以寬基底貼近胸膜，向兩側(cè)延伸，形成胸膜尾征;病灶周圍可見條索影;部分病例可見間質(zhì)性肺炎征象〔5〕。真菌感染的病灶表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影及腫塊影，兩下肺常見，病灶內(nèi)可見出現(xiàn)空洞，表現(xiàn)為“新月征”，體位變化時可出現(xiàn)“洞中球征”，尤其是曲菌球〔6〕。結(jié)核感染表現(xiàn)多樣，但常見，診斷不難，病灶多位于肺尖及鎖骨上下區(qū)，密度均勻，可伴有鈣化灶，可形成空洞及播散灶，且臨床有結(jié)核中毒癥狀出現(xiàn)。巨細(xì)胞病毒及卡氏肺囊蟲肺炎是比較少見的致病菌，常見于獲得性免疫缺陷綜合征中，病灶表現(xiàn)為磨玻璃樣影最常見，其次為多發(fā)性結(jié)節(jié)影和含“空氣征”的實變影;磨玻璃樣影通常與實變影及多結(jié)節(jié)影合并存在〔7〕，與其他間質(zhì)性和小葉性肺炎鑒別較難。

綜上所述，老年院內(nèi)獲得性肺炎多以肺部混合性感染為主，多種致病原同時存在，且病變的CT征象與致病原間無明顯特異性，診斷較為困難，雖然可以通過CT征象推斷出某一致病原存在，但依賴影像學(xué)不能做出確切診斷。建議結(jié)合臨床基礎(chǔ)疾病史及實驗室檢查，必要時CT定位穿刺活檢證實后，方可明確診斷老年院內(nèi)獲得性肺炎，避免誤診、漏診。

1 陳蘭波，董 波.老年性肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2011;9(4):5-6.

2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分析.醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南(草案)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999;22(4):201-3.

3 何 衛(wèi)，胡小新.臥床老年人肺基底部隱匿性肺炎胸部X線和CT影像學(xué)的特征及其差異〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005;24(9):670-2.

4 Migliorat PL，Boccoli E，Bracci S，et al.A Survey on hospitalised community-acauired pneumonia in Italy〔J〕.Monaldi Arch Chest Dis，2009;65(2):82-8.

5 黃 遙，石木蘭，林冬梅.慢性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2001;20(7):500-3.

6 王紅燕，韓衛(wèi)紅，高 松.26例老年人真菌性肺炎的臨床征像〔J〕.臨床肺科雜志，2008;13(8)1033-4.

7 蔡后榮，陳 明，張古田.腎移植后巨細(xì)胞病毒肺炎的X線和CT表現(xiàn)〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005;13(2):92-4.