梁明輝 (齊齊哈爾醫(yī)學院，黑龍江 齊齊哈爾 161006)

原發(fā)性肝癌由于起病隱匿，患者就診時大多數(shù)已屬中晚期，腫瘤巨大，因此，肝癌患者手術切除率很低，往往失去最佳治療時機。以往臨床對大肝癌的治療多采用經(jīng)導管動脈化學栓塞(transcatheter arterial chemoemblization，TACE);近年來，由于儀器性能的完善以及治療技術的嫻熟，經(jīng)皮射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)等局部熱凝固已被用于治療肝癌并取得較好療效〔1〕;臨床證實采用優(yōu)化的計算治療方案以及綜合治療等方法可進一步提高大肝癌療效〔2〕。但對腫瘤鄰近大血管及血管豐富的大腫瘤治療，仍易發(fā)生殘留，是一個亟待解決的研究課題〔3〕。本研究對血供豐富的大肝癌行TACE后RFA治療，并與單純RFA及單純TACE治療大肝癌的效果進行比較，探討RFA聯(lián)合TACE對大肝癌的治療意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2004年2月至2006年7月，共計78例經(jīng)病理確診(65例)或臨床診斷〔至少兩種影像學檢查，結合甲胎蛋白(AFP)＞400 ng/ml，13例〕為原發(fā)性肝癌者進入本研究。腫瘤最大徑5.2～10.1 cm，平均(6.5±0.7)cm。男63例，女15例，年齡45～75〔平均(60.3±9.6)〕歲。患者因高齡，心、肺功能障礙，腫瘤大小、位置等原因不適宜手術治療。31例病人(57個病灶)先行TACE治療后再行RFA治療(綜合組);23例(32個病灶)行單純RFA治療(RFA組)，24例(47個病灶)行單純TACE治療(TACE組)。治療前全部病例行血常規(guī)、AFP、全套肝功能檢查，并做Child-Pugh分級。三組病例的平均年齡、病灶大小以及肝功能分級(Child-Pugh法)，見表1，圖1，圖2。

表1 47例原發(fā)性肝癌患者三種治療方法病例資料

1.2 儀器與方法

1.2.1 RFA組 在CT引導下進行，采用經(jīng)皮途徑。WE7568多電極射頻消融治療儀，輸出功率為100～150 W。消融針為帶側孔的14G的WHK-4多極消融套針，內套針頂端設有9根細電極針，伸展通電后可形成5.0 cm球形熱凝固灶。本組病例采用正棱柱法布針5～8個點或3層重疊法布針12個點，以取得覆蓋滅活大癌灶的治療效果，具體布針方法參照文獻〔2〕。

1.2.2 TACE組 運用Seldinger技術，經(jīng)皮股動脈穿刺導管盡可能超選至腫瘤供血動脈再進行化學栓塞術。應用化療藥物為表阿霉素(EPI-ADM)30～50 mg，羥基喜樹堿(HCPT)15～20 mg。栓塞劑為超液化碘油15～30 ml和明膠海綿，一般治療3～7次。

1.2.3 綜合組 先行TACE治療，方法及使用藥物同前。視患者肝功能情況及全身反應的輕重，行1～3次TACE治療。本組病例均為治療后經(jīng)CT或數(shù)字減影血管造影檢查評價未取得徹底滅活療效，在TACE后1 w左右再接受RFA治療。

1.2.4 臨床觀察 所有患者及時記錄TACE和RFA并發(fā)癥;術后1 w復查AFP、血常規(guī)和肝腎功能;術后1個月采用增強CT評價腫瘤壞死情況，增強CT顯示腫瘤區(qū)無活性、參考AFP下降接近或達正常可確認腫瘤完全壞死;以后每隔2～3個月復查AFP、增強CT監(jiān)測局部復發(fā)情況，并評價腫瘤大小變化，腫瘤長徑縮小10%以上判定為腫瘤縮小。隨訪期間發(fā)現(xiàn)腫瘤局部表現(xiàn)活性可追加介入化療栓塞或射頻治療。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，連續(xù)變量資料采用表示，采用獨立樣本t檢驗比較腫瘤大小及平均年齡。采用χ2檢驗和Fisher檢驗比較計數(shù)資料的分布差異。采用Kaplan-Meier法計算預期生存率并預測平均生存期。

2 結果

綜合組治療后腫瘤完全性壞死率、腫瘤縮小率明顯優(yōu)于單純RFA組、TACE組(P＜0.05，P＜0.01)。局部復發(fā)率三組無明顯差異;術后平均生存期綜合組大于單純RFA組及TACE組(P＜0.05，P＜0.01)。平均治療次數(shù)為 RFA組1.7次/例，TACE組為3.5次/例;綜合組TACE平均為2.6次/例，RFA平均1.4次/例。見表2，表3。

表2 78例原發(fā)性肝癌三種治療方法療效比較〔n(%)〕

表3 78例原發(fā)性肝癌三種治療方法術后生存時間比較(%)

圖1 原發(fā)性肝癌TACE治療前后DSA造影

圖2 增強CT示原發(fā)性肝癌(6.3 cm)單純化療栓塞后腫瘤仍殘存活性

3 討論

肝癌是死亡率最高的癌癥之一，肝癌的治療目前首推手術切除，但在我國其切除率一般不足20%。經(jīng)導管動脈栓塞治療肝癌是非手術療法的首選方法，對延長中晚期肝癌患者的生存期取得了良好效果，療效肯定，但對大肝癌此方法依然存在不能完全殺滅腫瘤的缺點〔3〕。RFA是一種安全可靠的局部肝癌治療方法，對直徑 ＜3.0 cm 肝癌的療效已得到充分肯定〔1，3〕。隨著射頻設備及治療技術的進步，包括采用注射鹽水、多支射頻針和以數(shù)學球體覆蓋公式設計治療方案等，有效熱凝治療范圍能擴大至7.0 cm左右。因此，在臨床上RFA已開始應用于大肝癌治療，并已有療效良好的報道〔4，5〕。但文獻報道單純RFA治療大肝癌存在易殘留和復發(fā)率較高等問題，對＞5 cm肝癌腫瘤完全壞死率24% ～41%，腫瘤局部復發(fā)率達36.6% ～47.8% ，說明單純 RFA 治療大肝癌療效仍欠佳〔4，5，7，10〕;故應采用綜合治療方法，進一步提高RFA治療大肝癌療效。

本研究通過對血供豐富的大肝癌行TACE聯(lián)合RFA綜合治療，并與單純RFA及單純TACE治療大肝癌的結果進行對照分析，結果顯示綜合組術后腫瘤完全壞死率明顯高于單純TACE組及單純RFA組，與文獻報道相近〔1，3〕。單純RFA治療大肝癌，可能在三維空間上存在消融灶之間熱凝固遺漏區(qū);或由于腫瘤形態(tài)不規(guī)整、呈浸潤性生長、與大血管或重要臟器毗鄰等因素，導致腫瘤消融滅活范圍不足。有報道證實，血流對RFA的范圍有較大的負面影響，即血流對RFA治療有冷卻作用，而TACE后血管閉塞可減少瘤區(qū)的血流，從而減少對RFA療效的影響〔3〕。

采用單純TACE治療大肝癌，腫瘤完全壞死率低，根治療效不理想〔3，5，6～8〕。本組研究栓塞一般約需進行 3 ～7 次治療，由于化療藥物的毒副作用，反復TACE治療常引起肝功能衰竭等并發(fā)癥，甚至造成死亡。

腫瘤組織的滅活與溫度密切相關。有研究報道，RFA前行TACE治療時用碘化油及明膠海綿微粒栓塞，注入的碘化油通過多重動門脈交通填充至腫瘤周圍的門脈終支，可短暫減少腫瘤周圍血運，從而也減少了血運的冷卻作用，使射頻電極有效升溫，提高腫瘤的凝固壞死〔11〕。此外，大肝癌先行TACE治療，在取得腫瘤部分壞死、縮小后再行RFA治療，有利于腫瘤邊緣組織納入有效熱凝覆蓋范圍，從而獲得徹底滅活。文獻報道在化療有效降低腫瘤組織耐氧力的狀態(tài)下，可提高熱療腫瘤組織壞死率;高溫則能進一步增強化療藥物對腫瘤細胞的殺傷力〔8，9〕。故在TACE后再行RFA治療，使腫瘤更易發(fā)生完全凝固壞死;另外，TACE聯(lián)合RFA治療大肝癌的處置方法與療效相關〔3〕。倘若先行RFA治療可造成腫瘤主要營養(yǎng)血管閉塞，不利于栓塞劑和化療藥物經(jīng)荷瘤血管進入腫瘤區(qū)域而影響TACE治療效果，故一般主張先行TACE再行RFA治療。

綜合組腫瘤復發(fā)率雖低于單一方法治療，但差異無統(tǒng)計學意義。筆者考慮綜合組復發(fā)率低的原因可能為TACE治療抑制瘤內瘤周血供以及在腫瘤縮小后聯(lián)合RFA治療，提高了腫瘤壞死率;此外，TACE還可能有利于對RFA術前未能發(fā)現(xiàn)的微小子灶和腫瘤周圍的微血管浸潤進行有效治療而抑制肝內轉移、復發(fā)。綜合組平均TACE治療次數(shù)為2.6次/例，少于單純TACE組的平均3.5次/例，而術后生存時間明顯優(yōu)于單純TACE組。提示綜合治療可減少TACE治療次數(shù)，從而保護肝儲備功能，并有效提高腫瘤治療水平，延長生存期。

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