李 霞 索 鋼 岳建彪 劉尚麗 (四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

據(jù)調(diào)查心臟病是導(dǎo)致老年人死亡的主要病因，是老年死亡病因的前四位。骨折疼痛可以誘發(fā)心律失常，同時也可以加重冠心病心絞痛發(fā)作及發(fā)生心肌梗死，增加死亡危險，一般普通心電圖檢查不能全面及動態(tài)反映心電信息。老年骨折患者常常因骨折疼痛掩蓋心絞痛癥狀，同時較多老年患者心絞痛及心肌梗死癥狀不典型甚至無胸痛發(fā)作，往往容易被忽視，而貽誤診斷治療。運(yùn)動試驗對冠心病心肌缺血的診斷價值早已得到公認(rèn)，但也存在一定的假陽性和假陰性。因老年人受體力及其他疼病和骨折所限，無法作運(yùn)動試驗或冠狀動脈造影，動態(tài)心電圖監(jiān)測不受限制，尤其對于年老體弱行動不便者更為適合，并且檢測的心電信息量遠(yuǎn)大于普通心電圖，可監(jiān)測到患者的動態(tài)心律、ST-T改變，對心肌缺血有較大的診斷價值，尤其靜息心電圖正常的老年人，對短暫性心律失常的捕捉和一過性心肌缺血的檢出有獨(dú)到之處。國內(nèi)外有關(guān)老年骨折后動態(tài)心電圖分析研究報道甚少。本文擬對住院的60歲以上老年骨折患者進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查對比分析研究，對老年骨折后心臟事件進(jìn)行風(fēng)險評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察病例來源于2009年4月至2011年3月在本院住院的老年患者，傷后1 w內(nèi)，體檢有明確體征:患處腫脹、疼痛、活動受限、下肢短縮外旋畸形，輔助檢查:X線片顯示骨折。B組(對照組)，年齡60～79歲老年骨折患者150例，平均年齡(72.2±6.9)歲，男72例，女78例。A組(研究組):年齡80歲以上老年骨折患者150例，平均年齡(84.0±7.4)歲，男77例，女73例?？傆?00例。兩組患者在性別構(gòu)成比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，無顯著性差異(P＞0.05)。兩組具有可比性。

1.2 方法 選有儀器北京世紀(jì)金科12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)。對每位患者行12導(dǎo)聯(lián)連續(xù)24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，心電情況由計算機(jī)分析統(tǒng)計處理。記錄兩組患者的一般資料，生活日志、臨床特征，其他檢查結(jié)果，治療情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計數(shù)據(jù)以例數(shù)(n)和發(fā)生率(%)表示。采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，符合正態(tài)分布者采用配對t檢驗;不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者動態(tài)心電圖變化比較:不同年齡階段老年骨折患者動態(tài)心電圖顯示出現(xiàn)心肌缺血發(fā)生率相當(dāng)高，在60～79歲患者中發(fā)生率為48例(32.00%)其中有癥狀者2例，其余均無癥狀，80歲以上者為74例(49.33%)，其中有癥狀者1例，其余均無癥狀。心律失常的發(fā)生率也較高且有明顯的年齡段差異，見表1。同時雖然80歲以上老年人早搏發(fā)生率高，但在不同年齡段可表現(xiàn)不同。見表2。

表1 老年人各種心律失常和心肌缺血發(fā)生情況〔n(%)〕

表2 老年人室上性和室性早搏的總數(shù)分布〔n(%)〕

3 討論

3.1 骨折后患者心電圖的變化 目前國內(nèi)外研究中鮮有對老年骨折患者動態(tài)心電圖分析的報道。靜態(tài)心電圖報道較為多見。趙小麗等〔1〕對500例骨折患者分析發(fā)現(xiàn)，有ST-T改變142例，陽性率占28.4%，邢花妮等〔2〕研究顯示骨折后心電圖變化主要發(fā)生在傷后72 h以內(nèi)。心電圖改變與傷情、病情自身狀況的關(guān)系通過臨床資料分析，病情重，多發(fā)傷及胸部創(chuàng)傷者，心電圖陽性檢出率高，易并發(fā)各種心律失常。傷前合并心肺疾病者，傷后心律失常發(fā)生率達(dá)79%，而既往健康者，傷后心律失常發(fā)生率僅為28%。

3.2 老年動態(tài)心電圖變化分析 DCG的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)在健康成人中，室性心律失常并不少見。而且隨著年齡的增長室性心律失常的發(fā)生率呈指數(shù)上升15。在60歲以上而無心臟病證據(jù)的老人中，室性心律失常的發(fā)生率高達(dá)70%以上，復(fù)雜性室性心律失常的發(fā)生率亦隨年齡增長而增加〔3〕。國內(nèi)外對老年動態(tài)心電圖研究有很多報道。趙鴻雁等〔4〕分析1 868例老年人DCG發(fā)現(xiàn)，其中竇性心動過速214例，占11.5%。竇性心動過緩438例，23.4%。房性早搏 680例，36.4%。偶發(fā)室早1 180例，63.2%。頻發(fā)室性早搏406例，21.7%。房顫、房撲302例，16.2%。短陣室速26例，1.4%。房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)108例，5.8%。完全右束支阻滯33例，1.77%。完全左束支阻滯10例，0.005%。竇性停搏123例，6.6%。ST-T改變791例，42.3%。無癥狀心肌缺血489例，26.2%。有癥狀心肌缺血302例，16.1%。孫廣輝等〔5〕比較390例老年人與680例中青年的24 h Holter后發(fā)現(xiàn)，前組房性早搏的總發(fā)生率為68.98%，明顯高于后組(48.82%)。許多研究發(fā)現(xiàn)，隨年齡的增長室早發(fā)生率和復(fù)雜性相應(yīng)增高。有觀點(diǎn)認(rèn)為單純室性早搏不論其數(shù)量多少，可能并無病因和預(yù)后價值，但Hedblad等發(fā)現(xiàn)既往無心絞痛或心肌梗死的老年人如果存在頻發(fā)、復(fù)雜的室性心律失常，以后心肌梗死發(fā)生概率、死亡率明顯增高〔6〕。國內(nèi)多項研究均發(fā)現(xiàn)老年人房性早搏的好發(fā)率可高達(dá)90%以上。Raby等的研究證明疑有冠心病而運(yùn)動試驗未能做出診斷的患者中，應(yīng)用動態(tài)心電圖監(jiān)測ST段下移可以檢出一部分有心臟事件危險的患者。同時我們觀察發(fā)現(xiàn)動態(tài)心電圖提示有明顯心律失常的患者手術(shù)后心力衰竭的發(fā)生率較高。

3.3 不同年齡段老年骨折患者動態(tài)心電圖差異探討 目前國內(nèi)外較少有針對不同年齡段老年動態(tài)心電圖表現(xiàn)的研究，對骨折后研究鮮有報道。邢花妮等〔2〕研究發(fā)現(xiàn)，骨折所致應(yīng)激在一定程度上可體現(xiàn)為心電圖的改變。值得重視的是，在45例發(fā)生心電改變者中，有28例為老年人。有研究表明老年人伴發(fā)心腦血管病較為普遍，骨折也是心腦血管疾病惡化導(dǎo)致死亡的一個重要原因。根據(jù)本次研究觀察發(fā)現(xiàn)，年齡越大的患者在骨折后出現(xiàn)心律失常的比率越高，特別是室性心律失常的出現(xiàn)，80歲以上患者出現(xiàn)比率遠(yuǎn)高于60～79歲的患者，究其原因我們分析與以下因素有關(guān):①老年患者對疼痛的耐受性差，機(jī)體對骨折引起的劇烈疼痛產(chǎn)生應(yīng)激引起交感神經(jīng)興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性上升，導(dǎo)致血壓增高等一系列心血管系統(tǒng)反應(yīng)，引起暫時性心律失常;②老年人應(yīng)激能力差，當(dāng)機(jī)體受到骨折創(chuàng)傷后，骨折本身所致應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，血兒茶酚胺濃度增加，可直接損害心肌，增加心肌自律性和異位起搏點(diǎn)活動，心電圖上即可出現(xiàn)竇性心動過速、房性早搏、室性早搏等;③在應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮細(xì)胞的鈣內(nèi)流增加，因細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高可使心肌細(xì)胞膜電位值變小，鈉離子快通道失活。心肌去極化依賴于鈣離子慢通道，其結(jié)果快反應(yīng)變成慢反應(yīng)細(xì)胞，不應(yīng)期相應(yīng)延長，傳導(dǎo)延緩，產(chǎn)生興奮折返;④大腦皮質(zhì)受到影響，興奮延髓的心血管中樞和縮血管中樞，使交感-腎上腺素能活動增強(qiáng)，心輸出量增多和外周阻力加大，導(dǎo)致心律失常發(fā)生。⑤胸部外傷所致心臟損傷胸部外傷后引起的肋骨或胸骨骨折伴血?dú)庑兀绊懞粑到y(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)造成的氣體交換嚴(yán)重不足，心肌缺氧發(fā)生心律失常。當(dāng)各種外力直接或間接波及心臟，導(dǎo)致心肌挫傷。特別是胸部擠壓傷，更應(yīng)密切注意伴有閉合性心臟創(chuàng)傷的可能。輕者心電圖無異常改變，重者可引起房性早搏、室性早搏、交接性心律、房室阻滯、ST-T改變及類似心肌梗死征象。當(dāng)心肌異位起搏點(diǎn)興奮，而正常和挫傷的心肌邊緣存在電梯度造成的折返;特殊傳導(dǎo)組織的缺氧均可引起心電改變。⑥骨折后期長期臥床后，加之老年人心臟功能代償減弱。血管彈性較差，血液流動緩慢，腦缺血、缺氧加重，引起支配心腦的中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)功能障礙，也可導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)和自律性改變。此外，老年人本身患有冠心病、高血壓等心血管疾病，就更容易引發(fā)心律失常。

綜上，老年人尤其是高齡骨折患者行DCG檢查，可以及早發(fā)現(xiàn)各種惡性心律失常及心肌缺血，作相應(yīng)治療可減少心腦血管不良事件的發(fā)生，同時當(dāng)心肌受損后心排血量減少，通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)機(jī)制，使全身血液重新分配，維持生命的重要臟器的血液供應(yīng)首先得到保障。而皮膚肌肉等的血液供應(yīng)大幅度減少，無法使骨骼生長得到充分營養(yǎng)，易出現(xiàn)骨折后愈合延遲。因此，對骨折后心電圖異常者，應(yīng)隨時觀察，及時處理原發(fā)損傷，去除誘因。對預(yù)后及生活質(zhì)量的提高都有重要意義。

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3 Enjoji Y，Mizobuchi M.Shibata K Bundle branch reentrant ventricular tachycardia with two distinct conduction patterns in a patient with complete right bundle branch block，2006;12:1564-71.

4 趙鴻雁，劉雪虹，劉劍立，等.老年動態(tài)心電圖特點(diǎn)分析〔J〕.解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2000;2(1):48-9.

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