王勝軍 孫 霓 孫曉佳 杜玉君 李秀江 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院ICU科,吉林 長(zhǎng)春 130021)

病情危重的老年患者因合成功能較差,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳,加之易發(fā)生多臟器功能不全,高熱量和高氮營(yíng)養(yǎng)支持較難起效,因此低白蛋白血癥更為多見。血清白蛋白水平可以在一定程度上反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況,但由于其半衰期較長(zhǎng),敏感性較差,因此更適合被看做一個(gè)評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)。本文通過回顧性分析危重疾病監(jiān)護(hù)(ICU)科收治的老年危重癥患者病例資料,探討低蛋白血癥對(duì)老年危重病患者病死率的影響,及血清白蛋白水平與急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率、住院療程、感染率、呼吸支持等相關(guān)臨床指標(biāo)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2011年1月我院ICU收治的160例老年危重癥患者,年齡65～90〔平均(72.8±3.86)〕歲,男87例,女73例,入科時(shí)原發(fā)疾病包括:慢性阻塞性肺疾病40例、重癥肺炎35例、心血管疾患伴心力衰竭30例、腦血管意外26例、外科術(shù)后感染性休克18例及心搏、呼吸驟停7例、嚴(yán)重多發(fā)傷4例。

1.2 方法 (1)入科患者24 h內(nèi)抽取靜脈血5 ml,采用奧林巴斯全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清白蛋白水平。根據(jù)預(yù)后將患者分為存活組與死亡組,分析兩組血清白蛋白水平的差異。(2)根據(jù)血清白蛋白水平的不同,將患者分成正常白蛋白組(血清白蛋白 35～55 g/L)、輕度低蛋白血癥組(血清白蛋白30～35 g/L)、中度低蛋白血癥組(血清白蛋白25～29 g/L)、重度低蛋白血癥組(血清白蛋白＜25 g/L),統(tǒng)計(jì)每組患者發(fā)病情況及入院當(dāng)時(shí)APACHEⅡ評(píng)分值、平均住院時(shí)間、MODS發(fā)生率、感染情況(真菌、細(xì)菌)、病死率的發(fā)生情況,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。(3)從160例患者中選擇接受呼吸支持治療的患者共84例,統(tǒng)計(jì)不同白蛋白水平組的呼吸支持例數(shù),并對(duì)每組平均脫機(jī)時(shí)間長(zhǎng)短、呼吸性相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率及出現(xiàn)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(4)選擇中度低蛋白血癥組,根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持治療情況再分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組、腸外營(yíng)養(yǎng)治療組、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) +腸外營(yíng)養(yǎng)治療組,統(tǒng)計(jì)分析各組治療前及治療3 d后血清白蛋白水平變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件,數(shù)據(jù)資料以±s表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 存活組及死亡組血清白蛋白水平的統(tǒng)計(jì)分析 存活組和死亡組血清白蛋白低于正常值的發(fā)生率及血清白蛋白水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 存活組及死亡組血清白蛋白水平比較

2.2 不同水平血清白蛋白與病情相關(guān)臨床指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析低白蛋白組的APACHEⅡ評(píng)分、MODS發(fā)生情況、住院時(shí)間、真菌感染率、病死率明顯高于正常白蛋白組(P＜0.05);并且隨著血清白蛋白水平逐漸降低呈遞增趨勢(shì)。見表2。

2.3 不同水平血清白蛋白組呼吸支持情況比較 低蛋白血癥各組VAP發(fā)生率與對(duì)照組相比均明顯增高,且治療所需時(shí)間長(zhǎng),隨著白蛋白水平的下降VAP出現(xiàn)的時(shí)間提前。見表3。

2.4 中度低蛋白血癥組營(yíng)養(yǎng)支持治療情況統(tǒng)計(jì) 選取46例中度低蛋白血癥患者,根據(jù)其接受營(yíng)養(yǎng)支持治療的情況分為4組,測(cè)定入科24 h內(nèi)、接受營(yíng)養(yǎng)支持治療3 d后白蛋白水平,并統(tǒng)計(jì)治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持較難糾正其低蛋白水平,并且相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率明 顯增加。見表4。

表2 不同水平血清白蛋白與病情相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析(±s)

表2 不同水平血清白蛋白與病情相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析(±s)

與正常白蛋白組比較:1)P＜0.05;下表同

組別 n APACHEⅡ評(píng)分 MODS發(fā)生率〔n(%)〕 住院時(shí)間(d) 真菌感染率〔n(%)〕 病死率〔n(%)〕正常白蛋白組 31 16.32±5.16 5(16.12) 9.4±3.6 5(16) 6(19.30)輕度低蛋白血癥組 36 18.21±4.281) 11(30.55)1) 10.5±4.8 1) 13(36)1) 13(36)1)中度低蛋白血癥組 46 20.13±4.591) 15(32.6)1) 10.9 ±4.61) 17(36.9)1) 21(45)1)重度低蛋白血癥組 46 22.16±6.521) 16(34.7)1) 11.8 ±5.21) 18(39.1)1) 22(47)1)

表3 不同水平血清白蛋白組呼吸支持相關(guān)情況比較(±s)

表3 不同水平血清白蛋白組呼吸支持相關(guān)情況比較(±s)

?組別 n 脫機(jī)時(shí)間(d)VAP發(fā)生率〔n(%)〕出現(xiàn)VAP時(shí)間(d)正常白蛋白組 12 4.03±2.68 3(25.0) 5.12±2.05輕度低蛋白血癥組 18 4.07±3.84 9(50.0)1) 4.46±3.651)中度低蛋白血癥組 27 5.28±3.45 1) 10(37.0)1) 2.81±1.721)重度低蛋白血癥組 27 5.38±3.35 1) 9(33.3)1) 2.59±1.691)

表4 中度低蛋白血癥組營(yíng)養(yǎng)支持與預(yù)后相關(guān)性( ±s,g/L)

表4 中度低蛋白血癥組營(yíng)養(yǎng)支持與預(yù)后相關(guān)性( ±s,g/L)

組別 入科24 h內(nèi) 治療3 d后 不良反應(yīng)(%)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 26.25±2.21 27.21±3.26 43.7腸外營(yíng)養(yǎng) 25.25±2.50 28.36±3.89 29.8腸內(nèi) +腸外 25.12±3.65 30.18±5.67 21.2腸內(nèi) +腸外 +輸白蛋白24.12±3.36 34.23±4.86 19.8

3 討 論

白蛋白有維持血漿膠體滲透壓,參與轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝,清除自由基,參與抗凝血等多種重要作用。ICU科收治的老年重癥患者低白蛋白血癥發(fā)生率較高,可能跟多種因素有關(guān):(1)老年患者食欲差,胃腸道吸收功能較低,白蛋白合成的原料攝取不足;(2)老年患者多臟器功能較差,加之治療疾病所需藥物較多,進(jìn)一步影響了肝功能〔1〕,導(dǎo)致白蛋白合成受到抑制;(3)患者因疾病處于應(yīng)激、創(chuàng)傷或感染等情況,毛細(xì)血管通透性增加,白蛋白漏出增多;(4)并發(fā)多種疾病應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體分解代謝增加,而且腫瘤、嚴(yán)重感染等疾病也都能顯著增加白蛋白消耗。研究表明,70歲以上的老年人入院時(shí)白蛋白的高低與死亡率密切相關(guān),且白蛋白水平對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)意義不受死亡原因影響〔2〕。國(guó)外研究示血清白蛋白水平減低的時(shí)候,心腦血管事件發(fā)生的概率增加〔3,4〕。本文結(jié)果提示隨著白蛋白水平的降低,APACHEⅡ評(píng)分、MODS發(fā)生情況、住院時(shí)間、真菌感染率、病死率均稱遞增趨勢(shì)。分析其原因:白蛋白占膠體滲透壓的80%,當(dāng)?shù)桶椎鞍籽Y發(fā)生時(shí),血漿膠體滲透壓下降,大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙,有效循環(huán)血量減少,易引起各臟器血液灌注不足,即使常規(guī)補(bǔ)液治療仍然不可避免多臟器功能不全的發(fā)生及發(fā)展。此外,低白蛋白血癥及蛋白代謝障礙會(huì)導(dǎo)致各種酶活性降低,機(jī)體免疫力下降。糾正老年重癥患者的低白蛋白血癥來(lái)減輕水腫、保證重要器官灌注意義重大,而且白蛋白對(duì)很多疾病都有著積極的作用:對(duì)于腦梗死的患者,白蛋白可以達(dá)到脫水降顱壓的作用〔5〕,減輕腦水腫,有助于減少梗死體積,原因可能與白蛋白減輕自由基的損害和提高血漿膠體滲透壓有關(guān);針對(duì)急性肺部損傷或者因其他呼吸系統(tǒng)疾病影響通氣的患者,白蛋白治療能有效提高血氧指標(biāo),改善通氣/血流失衡〔6〕,與本文結(jié)果符合,原因可能主要與白蛋白增加呼吸肌力,減輕肺間質(zhì)滲出有關(guān);接受白蛋白治療的多臟器功能不全患者,其MODS評(píng)分較對(duì)照組明顯下降〔7〕等。

研究提示,ICU中應(yīng)用白蛋白是安全的,輸注白蛋白與生理鹽水相比,并未增加危重患者的死亡率,在新發(fā)生功能衰竭臟器數(shù)、住ICU和住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和腎臟替代治療等方面也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔9〕。因此輸注白蛋白是安全可行的治療手段。有資料顯示〔10〕,每給予10 g白蛋白,1 h后約有174 ml液體或2～5 h后約有300～800 ml水分進(jìn)入血液循環(huán)內(nèi),加之白蛋白的抗氧化、載體等其他重要藥理作用,都提示了臨床應(yīng)用白蛋白的必要性。另一方面,擴(kuò)充的血容量會(huì)增加負(fù)荷,勢(shì)必顯著增加左室舒張末壓,由于老年重癥患者多伴有心功能不全,極易產(chǎn)生急性左心衰〔10〕,這也是臨床治療工作中需要給予足夠重視的。因此,應(yīng)嚴(yán)格掌握使用適應(yīng)證,少量多次輸入,結(jié)合患者的具體情況給予利尿劑,使用中密切觀察患者的癥狀及體征,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

本文結(jié)果提示了腸內(nèi)、腸外、腸內(nèi)與腸外聯(lián)合及腸內(nèi)外聯(lián)合加靜脈輸入白蛋白對(duì)低白蛋白血癥的糾正情況。近期有國(guó)內(nèi)研究表明〔11〕,單純?yōu)榱思m正低蛋白血癥每日常規(guī)輸入10 g白蛋白后濃度迅速衰減,對(duì)于危重病人糾正低蛋白血癥的效果不明顯;該研究還提到單純輸入白蛋白不能改善膿毒血癥患者毛細(xì)血管滲漏,反而會(huì)因白蛋白漏出加重組織水腫;輸注白蛋白對(duì)APACHEⅡ評(píng)分的改變無(wú)明顯相關(guān)性;輸入人工合成的白蛋白沒有抗氧化功能;輸入白蛋白是否能糾正低蛋白血癥同樣沒有定論。美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)(UHC)指出:“對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人來(lái)說,白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源”。白蛋白分解產(chǎn)物缺乏色氨酸,營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較低,且營(yíng)養(yǎng)不良的根本原因是機(jī)體氮和熱量攝取不足或利用障礙,考慮到該研究〔11〕只是用了10 g白蛋白靜脈注射,而且沒有提及患者營(yíng)養(yǎng)狀況、相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持的手段及其他疾病相關(guān)情況,筆者認(rèn)為靜脈輸注足量白蛋白及聯(lián)合腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持共同糾正低白蛋白血癥的治療價(jià)值仍不能輕易否定,有待更進(jìn)一步的研究。

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