黨連生 耿立霞 姚麗萍 鄭玉云 王永福

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)療保健科,內(nèi)蒙古 包頭 014010)

慢性心力衰竭(CHF)是各種心臟病終末階段表現(xiàn)出的一種臨床綜合征,盡管目前已有很多治療手段,但死亡率仍很高,因此所有致CHF加重的因素都成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點。研究發(fā)現(xiàn),幾乎40%～50%的無癥狀或有輕微癥狀的CHF患者有阻塞性睡眠呼吸暫停(0SA)或中樞性呼吸睡眠暫停(CSA)伴陳-施呼吸(CSR)〔1,2〕,遠超過普通人群 2% ～4%的患病率〔3〕。睡眠相關(guān)的呼吸紊亂(SDB)可加重CHF并使其預(yù)后惡化。本文探討CHF合并SDB的發(fā)病情況及SDB對血氧飽和度(SaO2)、心率、胰島素等指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 慢性舒張性心力衰竭患者 2007年9月至2009年9月包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院或門診心衰患者,心功能分級為NYHAⅠ ～Ⅱ級。入選標(biāo)準(zhǔn):同時滿足以下標(biāo)準(zhǔn):(1)現(xiàn)有或既往曾有心衰癥狀,(2)射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥45%,(3)舒張功能不全(超聲心動圖示E/A＜1)。排除標(biāo)準(zhǔn):LVEF＜45%、不穩(wěn)定性心絞痛、近1個月有心肌梗死史、心衰急性發(fā)作期、急性肺水腫、先天性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓、伴有肺部疾病(包括間質(zhì)性肺病、慢性阻塞性肺病)、伴有嚴(yán)重肝、腎疾病,伴有嚴(yán)重的腦血管病或癲癇、癡呆、精神疾病等,未經(jīng)治療的甲狀腺功能減退、正在服用茶堿、苯二氮艸卓類或嗎啡類藥物、夜間需吸氧的患者,拒絕檢查或不能配合的患者。共納入患者90例,其中40例(44%)均存在OSA,為SDB組,有7例并存 CSA;50例為非SDB組。兩組的臨床情況無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 慢性舒張性心力衰竭兩亞組患者的臨床情況

1.1.2 慢性收縮性心力衰竭患者 同時滿足以下標(biāo)準(zhǔn):(1)心臟超聲示LVEF＜40%,臨床確診為左室收縮障礙性心衰。(2)臨床癥狀穩(wěn)定1個月以上,且其間的治療用藥保持不變。排除標(biāo)準(zhǔn):同慢性舒張性心力衰竭。共納入患者22例,其中12例(54.5%)均存在OSA,為 SDB組,有4例并存 CSA伴 CSR;10例為非 SDB組。兩組的年齡、性別、BMI、病因、心功能等臨床情況無統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表2 慢性收縮性心力衰竭兩亞組患者的臨床情況

1.2 方法

1.2.1 超聲心動圖檢查 超聲多普勒是臨床最常用的判斷舒張功能的方法。心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰,舒張晚期心室充盈最大值為A峰。計算舒張功能不全時E/A比值及LVEF。

1.2.2 睡眠檢查 對納入研究對象的患者行床旁便攜式睡眠監(jiān)測儀Embletta9導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測 (F319036-EB-0430美國瑞思邁集團)。監(jiān)測指標(biāo):使用Xact Trace傳感器及胸腹綁帶監(jiān)測胸腹運動,使用鼻導(dǎo)管和鼻壓力感受器測定鼻氣流、壓力、鼾聲,通過血氧計監(jiān)測血氧飽和度、脈率、脈搏波形,并且通過機器內(nèi)部的三維感受器記錄體位和運動。睡眠呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會睡眠學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn):呼吸暫停系指口、鼻氣流停止10 s以上。OSA定義為口鼻氣流消失、胸腹式呼吸仍存在。CSA為口、鼻氣流及胸腹式呼吸運動均停止。低通氣為呼吸活動曲線較基礎(chǔ)值降低50%,并伴4%的SaO2下降。暫停指數(shù),指每小時呼吸暫停次數(shù)。低通氣指數(shù)為每小時低通氣次數(shù)。呼吸紊亂指數(shù) (AHI):指每小時呼吸暫停次數(shù)與低通氣次數(shù)總和,即AHI=(呼吸暫停次數(shù) +低通氣次數(shù))/h。盡管一般將AHI≥5次/h診斷為睡眠呼吸暫停綜合征,但有學(xué)者提出,此標(biāo)準(zhǔn)不完全適用老年人,對老年人可以 AHI≥10次/h作為標(biāo)準(zhǔn)〔1〕,因此,本研究以AHI≥10次/h作為界值,AHI＞10次/h為 SDB組,AHI≤10次/h為非SDB組。

1.2.3 血清葡萄糖、胰島素檢測 對無糖尿病的舒張性心衰患者(SDB組20例,非SDB組30例)進行空腹、餐后2 h血糖及空腹胰島素、餐后胰島素檢測。用葡萄糖氧化酶法和放免法測定血清葡萄糖和胰島素水平。

1.2.4 內(nèi)皮素(ET)-1測定 采用放射免疫法。

2 結(jié) 果

2.1 慢性舒張性心力衰竭合并SDB者睡眠時呼吸、心率情況及胰島素、內(nèi)皮素水平 AHI與 SaO2＜90%時間、最低SaO2相關(guān),相關(guān)系數(shù)(r)=0.883、-0.786(P ＜0.05)。伴發(fā)嚴(yán)重心動過緩(心室率≤40次/min)的患者在SDB組為80%(32/40),多于非SDB組28%(14/50)。夜間最低心率與AHI相關(guān),r=-0.369。最大心率變化與AHI相關(guān),r=0.657(均P＜0.05)。SDB組 ET-1高于非SDB組,分別為(16.1±1.85)和(8.0±1.2)pg/ml(P＜0.05)。20例 SDB組空腹血糖高于30例非SDB組,但無顯著性差異(P＞0.05),SDB組餐后2 h血糖、空腹及餐后2 h血胰島素濃度高于非SDB組(P＜0.05)。見表3,表 4。

2.2 慢性收縮性心力衰竭合并SDB者睡眠時呼吸情況 AHI與最低 SaO2、SaO2＜90%時間相關(guān),r=-0.89,0.94(P ＜0.05)。SDB組有5例房顫,非SDB組無房顫。LVEF與AHI負(fù)相關(guān),r=-0.576(P＜0.05)。見表5。

表3 兩組患者睡眠時呼吸、心率情況( ±s)

表3 兩組患者睡眠時呼吸、心率情況( ±s)

與非SDB組比較:1)P＜0.05,2)P＜0.01;下表同

指標(biāo) SDB組(n=40)非SDB組(n=50)AHI(次/h) 3.0±13.92) 5.1±2.4最低SaO2(%) 78.1±8.61) 88.1±2.4 SaO2＜90%占總記錄時間百分比(%)10.8±15.02) 1.0±2.4最高心率(次/min) 86.8±9.4 85.5±7.6最低心率(次/min) 36.9±7.02) 46.9±5.4最大心率變化(次/min) 49.6±9.21) 38.6±6.4

表4 兩組患者血糖、胰島素情況(±s)

表4 兩組患者血糖、胰島素情況(±s)

指標(biāo) SDB組(n=20) 非SDB組(n=30)空腹血糖(mmol/L) 5.3±0.5 5.1±0.3餐后2 h血糖(mmol/L) 7.1±1.0 1) 6.5±0.6空腹胰島素(U/L) 21.7±0.3 1) 10.3±2.5餐后2 h胰島素(U/L) 114.8±7.5 1) 41.8±6.6

表5 兩組患者睡眠監(jiān)測情況(s)

表5 兩組患者睡眠監(jiān)測情況(s)

指標(biāo) SDB組(n=12)非SDB組(n=10)AHI(次/h) 25.9±12.52) 5.8±2.5最低SaO2(%) 76.9±9.9 1) 87.6±4.3 SaO2＜90%占總記錄時間百分比(%)14.7±14.21) 1.2±1.8

3 討 論

CHF與SDB相互促進,易形成惡性循環(huán)。SDB通過低氧血癥、交感神經(jīng)興奮性增加、內(nèi)皮功能損害、胰島素抵抗(IR)等加重心衰。

本文觀察了現(xiàn)有或既往曾有心衰癥狀的、LVEF正常的、心功能Ⅰ ～Ⅱ級的舒張性心衰患者,SBD患病率為44%,均有OSA,其中7例合并CSA。舒張性心衰出現(xiàn)OSA的主要原因為:舒張性心衰的主要病因為高血壓,高血壓是OSA的易患因素;絕經(jīng)后年齡 ＞60歲的女性為 OSA的易患因素〔4〕。本研究中,女性均為絕經(jīng)后,因此發(fā)生OSA比例增加;對于男性,肥胖是男性的易患因素〔5〕,本研究中男性患者較肥胖,因此發(fā)生0SA比例增加。

OSA主要通過以下機制促進舒張功能不全的進展:①阻塞性呼吸暫停時血壓開始上升,并且在SaO2降至最低點覺醒后血壓上升至最高點,同時伴隨著肺毛細血管楔壓的升高,這提示同時存在著左心室順應(yīng)性降低,表明左心室舒張功能下降。②研究發(fā)現(xiàn)血壓正常的OSA患者比血壓正常的對照組左心室壁更厚〔6〕。這說明OSA除了對全身血壓的晝夜節(jié)律作用外,本身可引起左室肥厚和舒張功能不全。③阻塞性呼吸暫停時,心肌長期、周期性的明顯低于大氣壓,可促進心室肥厚和舒張功能不全的進展。

本研究發(fā)現(xiàn)心衰合并SDB組患者夜間心率≤40次/min者緩慢性心律失?；疾÷试龈摺C制還不完全清楚,考慮呼吸暫停的時間和低氧血癥可能是心動過緩的重要因素,迷走傳導(dǎo)活性的增加也是夜間心動過緩的原因之一〔7〕。

本研究還發(fā)現(xiàn),心衰合并SDB組餐后2 h血糖、空腹及餐后2 h胰島素均高于非SDB組,表明SDB組存在胰島素生成增多及代償性高胰島素血癥、IR。SDB組出現(xiàn)IR的原因為:①受體水平:SDB患者由于睡眠時反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥,使胰島素對受體的親和力下降,同時受體酶缺乏,降低了機體對胰島素的敏感性,出現(xiàn) IR、高胰島素血癥〔8〕。②受體后水平:低氧血癥及高碳酸血癥使胰島素受體酪氨酸激酶活性降低,使受體自身磷酸化降低,從而影響胰島素信號向細胞內(nèi)傳遞;低氧血癥及高碳酸血癥使葡萄糖代謝通路上各種酶結(jié)構(gòu)或功能缺陷。③睡眠時反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥,酸中毒使無氧酵解增加,部分丙酮酸未經(jīng)氧化而還原成乳酸,在肝臟轉(zhuǎn)化成糖,使血糖升高。④低氧血癥及高碳酸血癥可使交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌增多,使血糖增高,IR增加。

CHF合并SDB組 ET-1高于非SDB組,提示有血管內(nèi)皮功能損害,原因如下〔7〕:伴隨著阻塞事件出現(xiàn)的低氧、高碳酸血癥、血壓急劇上升可刺激血管活性物質(zhì)釋放和內(nèi)皮功能受損;另外,氧化應(yīng)激在內(nèi)皮功能損害中也起著重要作用,氧化應(yīng)激使NO活性降低,血管緊張素Ⅱ和血栓素受體活性增加,增加ET-1的產(chǎn)生,從而引起血管收縮、內(nèi)皮功能損害。

本研究中收縮性心衰患者SDB的患病率為54.5%,與文獻報道一致〔1,2〕。資料顯示嚴(yán)重收縮性心衰患者中,隨著心衰的加重,SDB發(fā)生率增加,且 AHI與LVEF負(fù)相關(guān)〔2〕。本研究中AHI與LVEF也呈負(fù)相關(guān)。本研究收縮性心衰合并SDB組42%患者發(fā)生房顫,雖然樣本量小,但與文獻報道收縮性心衰合并SDB患者更易發(fā)生房顫的結(jié)果一致〔2〕。心衰合并SDB患者易發(fā)生房顫的可能機制為反復(fù)的低氧、交感神經(jīng)活性增加導(dǎo)致血管收縮,增加了右心后負(fù)荷。

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