于海燕 王群松 李 萍 楊碧秀 (無錫市精神衛(wèi)生中心內分泌科,江蘇 無錫 4000)

輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)是正常衰老與癡呆之間的一種認知損傷狀態(tài),主要表現(xiàn)為記憶障礙,尤其情節(jié)記憶缺陷,也可有命名障礙,但總體認知功能正常,日常生活能力正常。MCI可增加幾年后發(fā)生癡呆的危險〔1〕。近年來對糖尿病患者認知功能的研究逐漸增多〔2,3〕,但國內外對糖尿病以及伴有并發(fā)癥者MCI的篩查與研究尚未見報道。本文主要探討糖尿病患者認知功能損害的特點以及危險因素。

1 對象與方法

1.1 對象 從無錫地區(qū)癡呆的流行病學調查對象中選取病情穩(wěn)定的2型糖尿病(T2DM)患者84例,男41例,女43例,年齡50～70〔平均(61 ±6)〕歲;T2DM 合并高血壓患者76例,男33例,女43例,年齡 50 ～70〔平均(62 ±5)〕歲;高血壓患者 82例,男40例,女42例,年齡50 ～70〔平均(62±6)〕歲。正常對照80例,男40例,女 40例,年齡50 ～70〔平均(59 ±6)〕歲。納入標準:①符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準;②符合1998年世界衛(wèi)生組織高血壓診斷標準。排除標準:①糖尿病酮癥酸中毒,腦血管疾病,低血糖昏迷;②精神發(fā)育遲滯,阿爾茨海默病,腦外傷,精神分裂癥,抑郁癥;③甲狀腺功能減退及可能影響認知功能的其他嚴重軀體疾病;④服用影響認知功能的藥物。不同組間在性別、年齡、受教育年限,婚姻,職業(yè)等方面無統(tǒng)計差異(均P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 采用整群抽樣的方法,對50～70歲的老年人進行體格檢查與問卷調查結合,篩選出有高血壓、糖尿病患者與正常同年齡組對照,以及組間對照。

表1 不同組別一般資料比較

1.2.2 一般情況 包括教育,職業(yè),經(jīng)濟收入,發(fā)病情況,病程,既往病史,家族史,服用藥物。由專業(yè)人員進行晤談、檢查,調查時間為2007年2月至2007年4月。

1.2.3 問卷調查 采用程灶火編制的認知功能篩查問卷(Dementia Screening Inventory for Elderly,簡稱 DSI-E)〔4〕,評估的領域(項目數(shù))有時間定向(6條)、空間定向(5條)、個人經(jīng)歷(5條)、近事記憶(5條)、事件記憶(5條)、語言問題(9條)、抽象思維(5條)、判斷力(5條)、做事質量(4條)、精神癥狀(5條)和人格改變(5條)。每個條目采用等級記分,問卷最高分為182分,分數(shù)越低腦損害癥狀越明顯。該問卷為他評問卷,由經(jīng)過訓練的專業(yè)人員操作,通過與被試和知情人訪談或直接測試和檢查獲取資料。各組均用(DSI-E)進行評價。患者在完成各項檢查前知情同意。

1.2.4 體格檢查 對入組對象由臨床醫(yī)生進行常規(guī)體檢,并測量血壓兩次,取兩次測量的平均值作為觀察指標。

1.2.5 標本采集 四組對象于調查的次日晨空腹采血檢查肝腎功能,血脂,血糖;糖尿病組增加糖化血紅蛋白(HbA1c),空腹胰島素(FINS)的測定。血液標本靜置1 h后離心分離血清,-20℃保存,待同批檢測。

1.2.6 標本檢測 血脂、血糖用羅氏P800酶免法測定。胰島素采用羅氏Cobas 6000化學發(fā)光法檢測。試劑盒為羅氏公司提供。HbA1c采用德國拜爾公司DCA-2000型Hb A1c檢測儀測定。

1.3 統(tǒng)計學處理 按穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR=FINS×FPG/22.5)。使用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量數(shù)據(jù)采用±s表達,組間比較采用t檢驗,兩兩比較應用LSD法。采用Pearson相關分析及多因素逐步回歸分析。

2 結 果

2.1 不同組間認知功能的差異 在時間定向、個人經(jīng)歷、近事記憶上糖尿病合并高血壓組較正常組和高血壓組均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05),較糖尿病組有顯著性差異(P＜0.01);在語言問題上糖尿病合并高血壓組較正常組有統(tǒng)計學差異(P＜0.05);在人格變化上糖尿病合并高血壓組較糖尿病組有顯著性差異(P＜0.01),較正常組和高血壓組有統(tǒng)計學差異(P＜0.05);在空間定向、事件記憶、抽象思維上各組間無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表2。

2.2 糖尿病與認知功能相關因素分析 HbA1c,HOMA-IR與認知篩查的因子分呈負相關關系(P＜0.05)。進一步以認知篩查量表的總分為應變量,以年齡、性別、血壓、HOMA-IR、HbA1c、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為自變量進行多元逐步回歸分析顯示,HOMA-IR、HbA1c為認知功能的獨立影響因素。見表3。

表2 不同組間認知功能篩查問卷結果比較(±s)

表2 不同組間認知功能篩查問卷結果比較(±s)

與高血壓組和正常組比較:1)P＜0.05;與糖尿病組比較:2)P＜0.01

組別 n 時間定向 空間定向 個人經(jīng)歷 事件記憶 近事記憶正常對照組 80 8.83±0.71 6.88±0.72 12.89 ±3.20 7.40±2.01 15.8 ±3.85高血壓組 82 8.89±0.38 6.92±0.38 13.24 ±2.83 7.26±2.25 14.71 ±4.01糖尿病組 84 8.60±0.95 1) 6.87±0.76 13.93±2.60 1) 7.67±2.08 15.63±3.78 1)糖尿病合并高血壓組 76 8.66±0.70 1) 6.95±0.23 12.24±2.901)2) 7.26±1.78 14.33±2.721)2)組別 語言問題 做事質量 判斷力 抽象思維 人格變化 精神癥狀正常對照組 18.5 ±2.11 52.62 ±1.51 9.24±1.03 11.06±1.94 9.8 ±0.54 9.9 ±0.23高血壓組 18.07 ±2.55 52.31 ±2.04 9.54±0.87 10.53±2.73 9.75±0.72 9.85 ±0.50糖尿病組 18.41±2.41 1) 51.27±6.761) 9.58 ±0.981) 11.27±2.29 9.72 ±0.741) 9.70±1.211)糖尿病合并高血壓組 17.76±1.97 1) 51.75±4.02 9.34±0.90 10.96±2.34 9.43±1.101)2) 9.83±0.53

表3 糖尿病組與認知功能相關性分析(r值,n=160)

3 討 論

T2DM的認知功能損害具體表現(xiàn)為記憶力、注意力及額葉執(zhí)行功能受損。糖尿病患者認知功能減退與患者的性別、年齡、受教育程度、病程、治療藥物有關,還與是否合并高血壓、IR、HbA1c水平、血脂水平等密切相關。但是糖尿病的認知功能損害很難做到早期發(fā)現(xiàn),原因是沒有很好的檢測指標和診斷標準。如何將臨床指標與量表的檢測結果結合,找到早期診斷T2DM合并認知功能損害的標準,是目前國內外研究的目標。對糖尿病的認知功能損害早期診斷并及時干預進而降低癡呆的發(fā)生率有著積極意義〔5〕。

量表是目前常用的神經(jīng)心理學檢測手段,本研究采用的DSI-E是借鑒簡易智能評價量表(MMSE)和日常生活功能量表(ADL)的評定范式,內容更全面的癡呆篩查問卷,以評估認知能力缺陷為核心,兼顧日常生活能力、精神癥狀和人格改變等內容〔4〕。盡管老年癡呆的病程是不可逆的,但早期診斷和早期治療對阻止或延緩病情發(fā)展具有積極的意義。本研究通過大樣本的人群篩查,將相同年齡段的不同人群進行分類研究,發(fā)現(xiàn)糖尿病患者認知功能損害早期表現(xiàn)在時間定向、個人經(jīng)歷、近事記憶上,同時做事質量、人格變化、精神癥狀也出現(xiàn)不同程度的異常。尤其是糖尿病合并高血壓患者的損害程度更嚴重,這與國外的研究結果是一致的〔6〕。而高血壓患者較正常同齡老年人的認知功能無差異,各組在性別、年齡、教育、婚姻、職業(yè)上無統(tǒng)計學差異,所以本研究提示糖尿病是老年癡呆的主要影響因素。進一步對糖尿病組的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的認知功能損害與血糖水平、Hb A1c和IR程度密切相關。老年人T2DM高血糖時往往存在IR,腦內胰島素介導的葡萄糖利用障礙,腦能量代謝異常,導致認知功能損害,而慢性高血糖是損害認知功能的獨立危險因素〔7〕。胰島素增敏劑可能對糖尿病人的認知功能損害有保護作用。有研究認為TC水平增高是癡呆的危險因素〔8〕,本研究數(shù)據(jù)中TC與認知功能未發(fā)現(xiàn)有相關性。

糖尿病對腦部的影響是多方面的,除記憶損害以外還會有人格、精神癥狀、判斷能力等方面的異常〔9〕。在被研究的糖尿病患者中還存在不同程度的人格障礙和精神癥狀,排除可能引起認知功能損害的精神疾病后,仍發(fā)現(xiàn)在記憶力受損的同時,判斷力和抽象思維能力也較非糖尿病患者下降,比較全面客觀地反映糖尿病人存在的多項社會功能的異常情況。但究竟誰是疾病的根本原因還有待進一步的研究。T2DM的認知功能損害是一個慢性的過程,影響認知功能的因素很多,本研究中涉及的糖尿病人認知功能的影響因素指標還較少,還需繼續(xù)跟蹤隨訪與檢測。

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