李 卓，曹兵生，劉 倩

解放軍第三○九醫(yī)院超聲科，北京 100091

腎綜合征出血熱（HFRS）是一種自然疫源性疾病，具有分布廣，病情危重，病死率高等特點[1]，病理原因為全身小血管內(nèi)微血栓所致。病情進展激活內(nèi)凝系統(tǒng)，促進纖溶亢進，極易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。死亡原因多為廣泛和嚴重的出血[2]。凝血功能項目檢測是判斷出血性疾病類型的主要診斷方法。本文通過對比研究，分析早期HFRS凝血功能的變化，并探索凝血功能檢測在早期HFRS診治中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月～2011年6月我院收治的 HFRS患者65例，設為實驗組，其中，男33例，女32例；年齡為17～51歲，平均（24±5.5）歲；發(fā)病時間 1～5 d。 所有病例均符合1986年全國HFRS防治會議制定的診斷標準。同期隨機選取來我院行健康體檢的成人65例，設為對照組，其中，男34 例，女 31 例；年齡為 18～47 歲，平均（22±5.7）歲，無其他疾病。所有受試者凝血功能測定前均未進行過止血、抗凝和溶栓治療。兩組性別、年齡以及病情差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 采集空腹靜脈血2 ml，用0.109 mmol/L枸緣酸鈉溶液 1∶9 抗凝，3000 r／min，離心 30 min，取血漿測定。采血后2 h之內(nèi)測定完畢。

1.2.2 檢測方法 采用凝固法檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶時間（TT），Clauss法檢測纖維蛋白原（Fib），其中，PT和TT試劑由上海太陽生物有限公司提供，APTT和Fib由德國德靈公司提供。血小板（PLT）使用Sysmex公司SE9500血液分析儀 （日本Sysmex醫(yī)用電子株式會社提供）檢測，PLT試劑由上海東湖儀器試劑科技責任有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組HFRS凝血功能檢測結果

實驗組按照HFRS病變的程度分為輕型 （12例）、中型（16例）、重型（28例）和危重型（9例）四個類型。 重型HFRS比較多見，中型和輕型次之，危重型相對少見。由此可見，HFRS一般病情較重。與對照組相比，實驗組中PLT和Fib明顯降低，且病情越嚴重，PLT和Fib降低越明顯，各組間比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示PLT和Fib可反映病情的嚴重程度，且其值與病情程度呈負相關。實驗組PT和APTT均延長，與對照相比，各組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明 PT、APTT也可提示病情的嚴重程度，且與病情程度呈正相關。TT各組間無明顯變化，各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明TT與HFRS病情程度無關。見表1。

表1 不同類型早期HFRS凝血功能檢測結果（±s）

表1 不同類型早期HFRS凝血功能檢測結果（±s）

注：與對照組比較，&P＜0.01；與輕型 HFRS比較，*P＜0.01；與中型HFRS 比較，#P＜0.01；與重型 HFRS 比較，▲P＜0.01

2.2 早期HFRS轉歸情況

實驗組65例HFRS中，輕型和中型HFRS好轉率分別為41.7%和12.5%，重型和危重型無完全好轉病例，說明輕型和中型HFRS治愈的機會較大。中型、重型和危重型HFRS的DIC發(fā)生率分別為18.8%、21.4%和44.4%，隨著病情加重，DIC發(fā)生率升高。重型和危重型病死率分別為3.6%和11.1%，輕型和中型無死亡病例，總病死率為3.1%，說明HFRS病情越嚴重，病死率越高。見表2。

表2 不同類型早期HFRS轉歸與死亡[n(%)]

3 討論

HFRS以發(fā)熱，出血，休克及腎功能損害為主要臨床特征。根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功損害嚴重程度的不同，臨床上可將其分為五型，即輕型、中型、重型、危重型和非典型。有文獻報道HFRS病死率為3%～5%，出血是HFRS主要的致死原因[3]。根據(jù)第7屆全國血栓與止血學術會議制定的DIC診斷標準：①PLT＜100×109/L，或進行性下降（但肝病、白血病則要求 PLT＜50×109/L）；②血漿 Fib含量＜1.5 g/L，或進行性下降（但肝病、白血病及其他惡性腫瘤患者須＜1.8 g/L，肝病＜1.0 g/L）；③3P 試驗陽性或血漿 FDP＞20 mg/L；④PT縮短或延長3 s以上或呈動態(tài)變化；⑤纖溶酶原含量及活性降低；⑥血漿抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）含量及活性降低；⑦血漿因子ⅧC 活性＜50%；⑧血漿內(nèi)皮素（ET）＞80 ng／L 或凝血E調節(jié)蛋白較正常增高2倍以上。同時有上述3項異?？稍\斷為DIC[4]。HFRS出血常常伴有DIC，同時DIC也加重HFRS的病情變化，合并有DIC的HFRS患者一般預后較差。

PT、APTT、PLT、Fib和 TT是較常用的檢測凝血功能的篩選方法[5]。PT是外源性凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗，APTT是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為敏感和最常用的篩選試驗。本研究中觀察了早期HFRS患者血漿中凝血功能檢測指標的變化。結果表明，與對照組相比，實驗組PT和APTT均延長，且兩者與病情程度呈正相關；PLT和Fib均降低，且兩者與病情程度呈反相關。PLT、Fib、PT和APTT四項指標的變化可以初步預示病情的嚴重程度，指導臨床治療。TT測定主要反映血液中是否含有肝素類抗凝物質[6]。本研究為早期的HFRS，無相關的抗凝治療，統(tǒng)計結果顯示各組間TT無明顯變化，進一步證實了TT與病情嚴重程度無關。本研究中DIC發(fā)病率與HFRS病情程度成正比例關系，總病死率為3.1%。由于HFRS病死率高，基層單位診斷比較困難，可能會導致漏、誤診。早期HFRS的凝血功能變化可以間接反映病情的嚴重程度，也可作為預后評估的指標，方法簡單，易操作，便于在基層單位和其他各級醫(yī)院開展。

另外，非典型HFRS不具有典型的臨床特征，本文并未納入此類病例，在研究上可能存在一定的片面性，未能全面分析凝血功能與HFRS發(fā)病及預后之間的相關性，需待進一步研究?？傊?，早期HFRS凝血功能檢測對其臨床診斷具有十分重要的臨床意義，凝血功能的變化可以預示HFRS病情的嚴重程度。

[1]Wei L,Qian Q,Wang ZQ,et al.Using geographic information systembased ecologic Niche Models to forecast the risk of Hantavirus infection in Shandong Province,China[J].Am J Trop Med Hyg,2011,84(3):497-503.

[2]馮艷萍.腎綜合癥出血熱的臨床特殊表現(xiàn)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥應用,2009,3(8):47-48.

[3]Park KH,Kang YU,Kang SJ.Experience with extrarenal manifestations of hemorrhagic fever with renal syndrome in a tertiary care hospital in south korea[J].Am J Trop Med Hyg,2011,84(2):229-233.

[4]Miccio L,Finizio A,Puglisi R,et al.Dynamic DIC by digital holography microscopy for enhancing phase-contrast visualization[J].Biomed Opt Express,2011,2(2):331-344.

[5]郭志敏.重型腦外傷患者的部分凝血功能指標異常觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(18):252-253.

[6]李君君,陳方平,顏家運,等.彌散性血管內(nèi)凝血早期診斷的實驗研究[J].臨床血液學雜志,2003,16(2):82-84.