梅湛強(qiáng)，林勁松，徐小彭

1.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東佛山 528000；2.廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東佛山 528300；3.廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院ICU，廣東佛山 528500

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是重癥患者主要致死原因之一，已成為臨床廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，掌握本地區(qū)VAP的病原學(xué)分布特點(diǎn)及耐藥性變遷情況對(duì)指導(dǎo)治療具有重要的意義。筆者對(duì)佛山地區(qū)多家醫(yī)院的VAP的病原學(xué)及耐藥性變遷情況進(jìn)行總結(jié)，并報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2009年6月～2011年3月佛山地區(qū)佛山市第一人民醫(yī)院、順德區(qū)第一人民醫(yī)院、高明區(qū)第一人民醫(yī)院VAP患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)病。②與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)影或顯示新的炎性病變。③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音并具有以下條件之一者，外周血白細(xì)胞（WBC）＞10.0×109/L 或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移；體溫＞37.5℃，呼吸道有膿性分泌物；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。其中，男性75例次，女性45例次，年齡 18～90 歲，平均（62.15±3.38）歲；慢性阻塞性肺疾病 64 例次，惡性腫瘤26例次，糖尿病11例次，腦血管意外9例次，慢性腎功能不全6例次，結(jié)締組織疾病4例次，排除接受機(jī)械通氣后3 d內(nèi)死亡者及依從性差、不合作者。

1.2 方法

所有患者均采用經(jīng)鼻氣管插管或者經(jīng)口氣管插管，使用不同型呼吸機(jī)，采用間歇正壓和（或）間歇指令進(jìn)行通氣，并根據(jù)臨床血?dú)夥治?、脈搏、血壓、氧飽和度等指標(biāo)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。標(biāo)本采用一次性吸痰管從氣管插管內(nèi)或者經(jīng)纖維支氣管鏡無(wú)菌毛刷取痰，所有標(biāo)本行常規(guī)革蘭染色，將痰標(biāo)本中每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)和中性粒細(xì)胞大于25個(gè)者為合格痰標(biāo)本，并在10 min內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)

在瓊脂中加入2%～5%羊血于50℃制成血瓊脂平板，80℃下制成巧克力瓊脂平板。將初步處理后的痰液接種于平板上，分別放入普通和5%～10%CO2環(huán)境中，35℃ 20～24 h后觀察菌落，行革蘭染色，并做出初步鑒定，對(duì)連續(xù)2次培養(yǎng)出同一優(yōu)勢(shì)菌株且定量培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml的菌株確定為致病菌，并排除源于同一患者的重復(fù)菌株。

1.4 藥敏試驗(yàn)方法

以紙片擴(kuò)散法行抗菌藥物敏感試驗(yàn)，質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，結(jié)果判斷采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）推薦的指南進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩個(gè)時(shí)間段病原菌變遷情況

120例VAP共分離出致病菌140株，統(tǒng)計(jì)2009年6月～2010年 5月（I組）、2010年 6月～2011年 3月（Ⅱ組）兩個(gè)時(shí)間段病原菌變遷情況發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌檢出率在兩年度均占首位，分別為21.33%及26.15%。見(jiàn)表1。

表1 兩個(gè)時(shí)間段病原菌變遷情況 [n（%）]

2.2 病原菌的耐藥性變遷情況

見(jiàn)表2。

表2 兩組病原菌的耐藥性變遷情況（%）

3 討論

VAP是指原無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療48 h以后至拔管48 h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染[1]，是ICU內(nèi)致死的主要原因，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外VAP發(fā)病率達(dá)9%～70%，病死率高達(dá)50%～69%。國(guó)內(nèi)有醫(yī)院調(diào)查，發(fā)病率為43.1%，病死率為51.6%。因此，根據(jù)本地區(qū)的病原學(xué)分布特點(diǎn)及耐藥性變遷情況，及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性地選擇有效抗感染藥物是有效避免和減少VAP發(fā)生的重要措施。

筆者連續(xù)兩年對(duì)佛山地區(qū)的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原學(xué)進(jìn)行檢測(cè)研究，結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌在兩個(gè)不同的年度均占病原菌檢出率的首位，分別為21.33%及26.15%，該研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)諸多報(bào)道一致。銅綠假單胞菌在醫(yī)院中廣泛存在，在許多器皿、器械和溶液中均能檢出。據(jù)報(bào)道，在醫(yī)院感染中由該菌引起者占10%，在燒傷和腫瘤病房、各種導(dǎo)管室和內(nèi)鏡室與檢查室內(nèi)可高達(dá)30%[2]。同時(shí)耐藥性變遷研究顯示，隨著抗生素的濫用，銅綠假單胞菌對(duì)多種抗生素均產(chǎn)生了耐藥性，且耐藥率逐年增高，如對(duì)頭孢噻肟100%耐藥，對(duì)亞胺培南也產(chǎn)生了嚴(yán)重的耐藥，耐藥率由原來(lái)的0增至47.06%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢他啶的耐藥率亦明顯增高，耐藥率分別由原來(lái)的12.50%和25.00%增至52.49%和41.17%，對(duì)阿米卡星、左旋氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦等藥物的耐藥率也不同程度的增加。

另外，鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽假單胞菌在兩年度中檢出率也占前幾位，檢出率分別為17.33%、16.92%和8.00%、12.34%。不動(dòng)桿菌是呼吸道的寄生菌之一，健康人體的皮膚和上呼吸道均可檢出；嗜麥芽假單胞菌是一種革蘭陰性菌，致病力不強(qiáng)，即使感染其嚴(yán)重程度也輕于其他革蘭陰性菌，但在機(jī)體抵抗力降低的人群中可致病[3]，本組研究對(duì)象均是接受機(jī)械通氣患者，免疫功能受損，故容易感染，耐藥性變遷研究提示這兩種細(xì)菌在兩年內(nèi)對(duì)多種抗生素的耐藥性均有不同程度的增加，其中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率分別由15.38%和53.84%增加至54.55%和81.82%，而嗜麥芽假單胞菌對(duì)亞胺培南100%耐藥。

肺炎克雷伯菌和洋蔥假單胞菌的檢出率兩年來(lái)出現(xiàn)下降趨勢(shì)，檢出率分別由9.33%和14.67%降至1.54%和3.08%，但耐藥性變遷研究顯示其對(duì)多種抗生素的耐藥性也逐年增高。大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、腸球菌及黃桿菌的檢出率無(wú)明顯變化趨勢(shì)。真菌在兩年度中仍具有較高的檢出率，分別為18.67%、20.00%，兩年中無(wú)明顯變化趨勢(shì)，從藥敏結(jié)果看，主要為白色念珠菌（共24株），其次為熱帶念珠菌（3株），對(duì)氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B均未見(jiàn)耐藥菌株。金黃色葡萄球菌的檢出率有一定程度的增加，對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺均敏感。早在1997年日本發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌（VISA），2002年美國(guó)發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的金黃葡萄球菌（VRSA），目前全世界已報(bào)道多例VISA及VRSA感染的病例[4]，中國(guó)大陸已有異質(zhì)性耐萬(wàn)古霉素金葡菌（hVRSA）的報(bào)道，湖南、浙江、廣東、安徽等地hVRSA檢出率分別為6.75%、1.79%、2.61%和6.70%，尚未發(fā)現(xiàn)VISA 和 VRSA[5]。

總之，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用以及新抗生素的使用，各種細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性不斷變化，特別是耐藥性經(jīng)常以多重耐藥為特點(diǎn)，因此臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)掌握病原學(xué)及耐藥性的變遷，并合理選擇抗生素，保證既能有效殺死細(xì)菌，又能防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，以促進(jìn)VAP患者的順利康復(fù)。

[1]周超,孫耕耘.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)與細(xì)菌耐藥性變遷的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2008,13(12):1541-1542.

[2]何曉雯,曾一芹,左江成.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(10):1441-1443.

[3]周明行.感染病手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:682-683.

[4]劉瑞英,王生池.ICU病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎致病菌分析及防護(hù)對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2008,10(5):665-666.

[5]周曉英,張書海.耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌耐藥機(jī)制及檢測(cè)方法研究進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)與檢驗(yàn),2008,7(5):422-424.