蔣建文，張軍曙，吳世行，劉海燕，陳 勇

湖南省懷化市第二人民醫(yī)院腫瘤中心，湖南懷化 418000

肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，肺癌患者在確診時，大部分已失去手術切除的機會。近年來CT引導下經皮穿刺氬氦刀靶向冷凍治療肺癌的方法已應用于臨床[1-2]。我院2007年3月～2009年12月已治療原發(fā)性肺癌患者90例，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者90例，其中，男62例，女28例；年齡28～82歲，平均61歲；中央型肺癌26例，周圍型肺癌64例；肺癌最大直徑為1.5～10.0 cm。所有患者術前均行CT掃描，并均經細胞學或病理學確診，病理學分型為腺癌44例，鱗癌38例，小細胞肺癌6例，鱗腺混合癌2例。

1.2 設備

氬氦刀為美國Endocare公司生產，手術系統(tǒng)由4刀控制器及超導刀組成。超導刀中空，直徑分別為2 mm、3 mm、5 mm、8 mm。CT機型為GE Light Speed plus 4層螺旋CT掃描機。

1.3 方法

根據(jù)術前CT片中病灶的位置確定患者體位，掃定位片后，對病灶區(qū)域進行3～5 mm層厚掃描，根據(jù)病灶部位、形態(tài)及周圍臟器情況而選擇穿刺點、穿刺角度及冰凍范圍。穿刺路徑要盡量避開肋骨、心臟、大血管及支氣管等，整個穿刺針應盡量保持與掃描平面在同一平面內。局麻后，將穿刺針經皮穿入腫瘤，如發(fā)現(xiàn)穿刺路徑偏離腫塊，應及時進行調整。將擴張管及導管鞘依次插入，再行CT掃描，確定位置正確后退出穿刺針及擴張管，將氬氦刀沿導管鞘插入腫塊內，啟動氬氦超低溫手術系統(tǒng)。冰凍15～20 min再升溫10 min，并重復1次，拔刀，胸帶加壓包扎。術中監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，并通過CT掃描觀察有無出血、氣胸情況。對術后出現(xiàn)的咳嗽、咯血、發(fā)熱、液氣胸等情況進行及時對癥治療。

1.4 療效評價

根據(jù)實體瘤的判斷標準，CR（完全緩解）：腫塊完全消失超過4周；PR（部分緩解）：腫塊縮小50%以上的時間超過4周；NC（無變化）：腫塊縮小不及50%或增大未超過25%；PD（進展）：1個或多個病灶增大25%以上或出現(xiàn)新病變。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤冰球覆蓋情況

腫瘤被冰球完全覆蓋18例（20.0%），冰球覆蓋病灶80%以上者56例（62.2%），低于80%者16例（17.8%）。

2.2 氬氦刀治療前后的CT影像改變

一般氬氦刀冷凍治療10 min后，腫瘤區(qū)將出現(xiàn)1個以刀尖為軸心逐漸增大的低密度影圓型冷凍區(qū)，同非冷凍區(qū)有明顯的界限，冷凍后CT顯示腫塊可增大。氬氦刀治療后1、3、6、12個月追蹤復查CT，大部分腫瘤較前有明顯縮小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），部分出現(xiàn)壞死空洞。但較大的及冰球覆蓋差的部分病灶有增大趨勢。見表1及圖1、2。

圖1 氬氦刀治療中示治療刀頭穿入腫瘤內

圖2 治療后3個月腫瘤明顯縮小

2.3 氬氦刀治療后腫瘤大小變化

氬氦刀治療術后分別于1、3、6、12個月復查CT，觀察腫瘤的大小變化，按照實體瘤評價標準，CR+PR+NC為有效，氬氦刀治療后不同時期的療效如表1所示。見表1。

表1 氬氦刀治療后不同時期的療效及腫瘤大小變化（例）

2.4 并發(fā)癥

術后部分患者出現(xiàn)咯血、發(fā)熱、胸悶胸痛、液氣胸等并發(fā)癥，發(fā)生率分別為31.1%、27.8%、36.7%、38.9%，經對癥處理后好轉或消失。

3 討論

氬氦刀靶向治療系統(tǒng)在臨床應用中，兼顧了超低溫和熱療雙重功能治療腫瘤，利用氬氣致冷、氦氣升溫的原理，依靠高壓氬氣在刀尖內急速釋放，在十幾秒內冷凍病變組織至零下120～165℃，在刀尖周圍形成冰球，達到快速冷凍目的，再用氦氣在刀尖急速釋放，快速將冰球解凍并急速復溫和升溫。在冰球解凍的過程中，由于細胞膜的破裂及水化作用，而導致腫瘤細胞死亡，微靜脈及微動脈內的冰晶在解凍的過程中造成血管破裂，使殘存的腫瘤細胞缺血缺氧而死亡，從而達到了治療腫瘤的目的。

氬氦刀治療肺癌是一種重要的局部治療腫瘤的有效手段，可用于各期肺癌的治療，一般認為氬氦刀治療前后同一部位CT值下降30～50 HU，可作為判斷腫瘤細胞已滅活的指標[3]。治療效果的好壞，主要取決于腫瘤的分期及治療過程中冰球的覆蓋情況。據(jù)文獻[4-7]報道，冰球覆蓋范圍超過病變范圍3～5 mm，將達到很好的冷凍消融目的。因此只要術前靶點設計恰當，其療效接近手術切除[8]。我們利用螺旋CT定位，能清晰地顯示腫瘤的大小、形態(tài)、位置與周圍重要臟器、大血管的關系，從而能選擇最佳進針部位、角度、深度，利用單刀或多刀配合使不同形態(tài)的病變獲得最佳的冰球覆蓋。本治療組冰球完全覆蓋及達到80%以上覆蓋的病例數(shù)共74例，占82.2%，治療后的第1、3、6、12個月的腫瘤治療有效率分別為89.8%、85.9%、80.0%、66.2%，取得了較好的療效。治療后復查，有一部分腫瘤控制不佳，出現(xiàn)進展，多與腫瘤偏大，與周圍重要臟器、大血管關系密切及治療中冰球覆蓋不滿意有關。但治療12個月后的有效率不高，對此我們總結出的經驗是，氬氦刀作為局部治療腫瘤的重要手段，效果滿意，但大部分病例還應同時進行化療、放療等綜合治療，根據(jù)腫瘤的病理類型、臨床分期及患者的自身耐受情況，選擇最適當?shù)膫€性化的治療方案，將會進一步的提高腫瘤的治療效果。

CT引導下的氬氦刀治療肺部腫瘤，安全、有效，無嚴重的并發(fā)癥，主要并發(fā)癥有咯血、發(fā)熱、胸悶、胸痛、液氣胸。咯血的發(fā)生多為小氣道旁血管穿破或冷凍損傷所致，一般僅為少量咯血或痰中帶血，給止血藥2～3 d即可。發(fā)熱多為低熱，多為腫瘤冰凍壞死，壞死組織及代謝產物被吸收所致，對癥處理即可。液氣胸的發(fā)生與患者自身的肺功能及穿刺過程肺組織的損傷有關，本組發(fā)生率為38.9%，少量液氣胸不用處理可自行吸收，如液氣胸壓縮肺＞20%，且患者出現(xiàn)胸悶、氣促情況，應進行胸腔抽氣或閉式引流，液氣胸減少后，患者胸悶、氣促即可改善。本組病例無皮膚凍傷情況出現(xiàn)。

CT引導下氬氦刀治療肺癌安全、有效、微創(chuàng)、并發(fā)癥輕，治療后第2天即可下床活動，住院時間可控制在1周以內，總的治療費用明顯低于外科手術切除腫瘤的治療費用，且治療適應證多，可應用于各個時期的肺癌患者，尤其給年老、體弱及晚期失去手術時機的患者，提供了一種很好的局部治療腫瘤的有效方法，給這部分患者帶來了希望，適用于臨床推廣應用。

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