唐文峰，范存芳

1.濟南鋼鐵集團總公司總醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟南 250101；2.山東省榮軍總醫(yī)院特檢科，山東濟南 250013

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是指由多種原因?qū)е碌难寮谞钕偌に兀═H）升高，并由此引起的循環(huán)、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)興奮性增高、代謝亢進的一組臨床綜合征。心臟是甲亢累及的最重要的器官。Tei指數(shù)是近年來提出的一種新的綜合評價心臟功能（包括收縮功能和舒張功能）的指標。由于它測量方法簡便，重復性強，且不受年齡、心率、瓣膜返流、前后負荷、心臟幾何形態(tài)、心室收縮壓和舒張壓等的影響，也適用于因心室節(jié)段性運動異常而不能用常規(guī)方法測量心功能的患者，因此，其更能反映心臟的整體狀態(tài)，準確評價心臟功能。本文利用Tei指數(shù)對63例甲亢患者左室功能進行定量分析，探討Tei指數(shù)評價甲亢患者左室功能的價值，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年7月～2010年10月在我院就診，并經(jīng)甲狀腺功能檢測確診為甲亢的患者63例，根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查分為單純甲亢患者（單純甲亢組）和甲亢性心臟病患者（甲亢心組）。單純甲亢組35例患者中，女28例，男7例，年齡19～52歲，病程2個月～3年；甲亢心組28例患者中，女25例，男3例，年齡20～53歲，病程5個月～5年。另外，隨機選擇我院的健康體檢者34例，作為正常對照組，其中，女26例，男8例，年齡21～50歲。以上人群均行胸透、心電圖、超聲心動圖及相關(guān)實驗室檢查。

1.2 診斷標準

均經(jīng)血清TH、促甲狀腺素檢查及結(jié)合臨床表現(xiàn)，確診為甲亢。甲亢心的診斷標準：①確診甲亢；②有下列一項或一項以上的心臟異常，心臟擴大，心力衰竭，心律失常，心肌缺血；③排除其他原因的心臟??；④甲亢控制后心臟異常消失或明顯好轉(zhuǎn)。

1.3 儀器

采用GE Vivid7 Dimension彩色多普勒超聲診斷儀，該儀器內(nèi)配有應(yīng)變率成像系統(tǒng)及定量分析軟件，探頭采用M3S面陣探頭，頻率 1.7～3.4 MHz，幀頻＞100 幀/s。

1.4 方法

所有受檢者取左側(cè)臥位或平臥位，平靜呼吸，同步連接心電圖，超聲操作根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會規(guī)定的國際標準[1]進行。所有測值均測量連續(xù)3個心動周期，求其平均值。

1.4.1 二維超聲常規(guī)測量 于左室長軸切面的M型超聲心動圖2b區(qū)測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVSD）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT），測算出左室射血分數(shù)（LVEF）和左室短軸縮短率（LVFS）。

1.4.2 左室脈沖多普勒超聲檢查 于標準心尖四腔切面，以彩色多普勒顯示舒張期二尖瓣前向血流，引導脈沖多普勒取樣線，盡量與二尖瓣血流方向平行，取樣容積置于二尖瓣瓣口，記錄二尖瓣瓣口血流頻譜，測量舒張早期血流峰值速度E，舒張晚期血流峰值速度A，以及E/A。

1.4.3 左室Tei指數(shù)的測量 采用脈沖多普勒超聲法檢測左室Tei指數(shù)值，在同步檢測心電圖的情況下，在心尖四腔心切面，將取樣容積置于二尖瓣瓣尖水平，采集清晰二尖瓣血流頻譜；在心尖五腔心切面，將取樣容積置于主動脈瓣瓣下水平，采集清晰主動脈瓣血流頻譜。每次均選4個心動周期，分別測量二尖瓣血流終止處至下1個心動周期二尖瓣血流開始處的時間（記為a），同步心電圖R波頂點至下1個心動周期二尖瓣血流開始處的時間（記為e），主動脈瓣血流開始處至終止處時間（記為b，即左室射血時間ET），同步心電圖R波頂點至同1個心動周期主動脈瓣血流終止處的時間（記為d）。分別計算出左室等容收縮間期（ICT=d-b），等容舒張間期（IRT=e-d），利用 Tei指數(shù)公式[Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET]計算出左室Tei指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 甲亢各組與正常對照組左室常規(guī)徑線的比較

單純甲亢組的 LVDd、LVSd、IVST、LVPWT 值均大于正常對照組，但尚在正常范圍，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與正常對照組和單純甲亢組相比，甲亢心組的LVDd、LVSd顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。甲亢心組的IVST、LVPWT與正常對照組和單純甲亢組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 甲亢各組與正常對照組左室常規(guī)測量參數(shù)比較（±s）

表1 甲亢各組與正常對照組左室常規(guī)測量參數(shù)比較（±s）

注：與正常對照組比較，*P＜0.05；與單純甲亢組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) LVDD（mm）LVEF（%） LVFS（%）單純甲亢組甲亢心組正常對照組35283446.82±4.1448.73±4.11*#45.31±2.92 LVSD（mm）26.14±1.9127.81±2.02*#25.52±2.33 IVST（mm）9.68±1.329.61±1.229.32±0.91 LVPWT（mm）9.41±1.149.26±1.059.06±1.0366.02±3.0351.37±2.87*#64.64±3.0143.95±3.9238.11±4.47*#43.01±4.11

2.2 甲亢各組與正常對照組LVEF及LVFS的比較

單純甲亢組的LVEF及LVFS值大于正常對照組，但尚在正常范圍，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與正常對照組和單純甲亢組相比，甲亢心組的LVEF及LVFS值則顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 甲亢各組與正常對照組二尖瓣血流頻譜測值比較

單純甲亢組的E峰略低于正常對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；甲亢心組的 E峰明顯低于正常對照組和單純甲亢組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單純甲亢組的A峰略高于正常對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；甲亢心組的A峰明顯高于正常對照組和單純甲亢組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單純甲亢組的E/A＞1，在正常范圍，而甲亢心組的E/A值降低，與正常對照組和單純甲亢組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 甲亢各組與正常對照組二尖瓣血流頻譜測值的比較（±s）

表2 甲亢各組與正常對照組二尖瓣血流頻譜測值的比較（±s）

注：與正常對照組比較，*P＜0.05；與單純甲亢組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù)352834單純甲亢組甲亢心組正常對照組E（cm/s）69.91±15.2349.84±12.53*#72.11±13.11 A（cm/s）65.15±9.1169.92±9.03*#64.79±10.84 E/A 1.01±0.210.88±0.29*#1.18±0.22

2.4 甲亢各組與正常對照組Tei指數(shù)的比較

單純甲亢組的ICT、IRT較正常對照組略延長，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；甲亢心組的 ICT、IRT較正常對照組、單純甲亢組明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單純甲亢組的ET較正常對照組縮短，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；甲亢心組的ET顯著縮短，與正常對照組、單純甲亢組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。甲亢各組的Tei指數(shù)均升高，各組之間差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 甲亢各組與正常對照組Tei指數(shù)的比較（±s）

表3 甲亢各組與正常對照組Tei指數(shù)的比較（±s）

注：與正常對照組比較，*P＜0.05；與單純甲亢組比較，#P＜0.05

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3 討論

甲亢是一種常見的內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率約為0.5%，隨著人們生活壓力的增大，其發(fā)病率逐漸增多。甲亢好發(fā)于中青年女性，以 20～40 歲多見，男∶女為 1∶4～1∶6[2-3]。 甲亢起病多較隱匿，多數(shù)患者就診時已有典型臨床癥狀，可累及全身多個系統(tǒng)和器官，其中心血管系統(tǒng)的損傷較常見。心臟是甲亢累及的最重要器官，過量的TH通過對心臟的直接毒性或神經(jīng)體液因素的改變而導致心功能的改變，嚴重影響患者預后，故早期發(fā)現(xiàn)心臟并發(fā)癥對甲亢患者的臨床治療及預后有重要價值。

甲亢損傷心血管系統(tǒng)的機制尚未完全明確，目前認為主要與以下因素有關(guān)。首先，過量的TH直接作用于心肌細胞，使心肌細胞對鈣、葡萄糖的攝取增加，心肌收縮力增強，代謝加速，耗氧量增加，心肌相對供血不足；其次，甲亢時交感腎上腺素能系統(tǒng)興奮，一方面促進心肌細胞的生長，導致心肌肥大，另一方面，外周血管阻力增加，心臟后負荷增加。上述因素共同作用，最終可引起甲亢患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，嚴重者可導致甲狀腺功能亢進性心臟?。卓盒模┑某霈F(xiàn)，不僅可以加重原有的心血管疾病，還可單獨引起心律失常，甚至心力衰竭或猝死。甲亢心的主要臨床表現(xiàn)包括心悸、氣短、勞力后加重、心前區(qū)疼痛、心動過速、收縮期血壓升高，心功能不全，嚴重者甚至死亡。

彩色多普勒超聲心動圖檢查是評價心功能的主要手段，而傳統(tǒng)的超聲心動圖評價心功能主要靠室壁運動幅度及室壁增厚率以及心內(nèi)膜移位和二尖瓣的血流頻譜的測量來分別檢測心臟的收縮和舒張功能，其中收縮功能指標中LVFS和LVEF應(yīng)用較為廣泛，常用的舒張功能指標是二尖瓣口血流頻譜E峰、A峰、E/A等指標。LVFS及LVEF的測量是以一個假定的左心室?guī)缀误w模型為基礎(chǔ)，進而通過公式得出的參數(shù)，易受心臟幾何形態(tài)及心率的影響，當左心室發(fā)生非正常形態(tài)的重構(gòu)時，以LVFS及LVEF評估心臟收縮功能的準確性將受到影響。甲亢患者在長期病情進程中，左室?guī)缀螛?gòu)型會發(fā)生不同程度的重構(gòu)，表現(xiàn)為心肌肥厚、心腔擴大等。因此，對于合并左室重構(gòu)的甲亢患者，LVFS及LVEF有時并不能很好地反映心臟收縮功能的變化。而在評價心臟舒張功能方面，E峰、A峰、E/A簡便實用，在心率正常時，E峰、A峰、E/A是較準確的衡量左心舒張功能的指標，但是在甲亢時，心率增快、心室充盈期縮短、心室舒張期與心房收縮期界限不清，二尖瓣血流頻譜為單峰，此時無法用E/A來估測心臟舒張功能。因此，E峰、A峰、E/A比值同樣不能準確地反映甲亢患者的左室舒張功能。

本研究顯示，在心臟結(jié)構(gòu)方面，與正常對照組相比，單純甲亢組的左室內(nèi)徑增大，左室壁厚度增厚，但均在正常范圍內(nèi)，與正常對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這說明單純甲亢患者左心室已經(jīng)發(fā)生了代償性重構(gòu)。在心臟收縮功能方面，單純甲亢組的LVEF值和LVFS值均大于正常對照組，這是甲亢患者心臟非特異性的高循環(huán)動力狀態(tài)的表現(xiàn)。在心臟舒張功能方面，與正常對照組相比，單純甲亢組的E/A值尚在正常范圍，但E峰略降低，A峰略升高，表明心臟的舒張功能有不同程度受損的表現(xiàn)。本研究顯示，甲亢心組的左室內(nèi)徑顯著大于正常對照組和單純甲亢組，各組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而室壁厚度與正常對照組和單純甲亢組相比無明顯差異，這可能與部分嚴重的甲亢心患者晚期室壁變薄有關(guān)。在心臟收縮功能方面，甲亢心組的LVEF及LVFS值均降低；在心臟舒張功能方面，甲亢心組的E峰明顯低于正常對照組和單純甲亢組，各組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；甲亢心組的A峰明顯高于正常對照組和單純甲亢組，各組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；甲亢心組的E/A＜1。表明甲亢心患者左室收縮和舒張功能均明顯受損。本研究與文獻報道[4]基本一致。

Tei指數(shù)又稱心肌活動指數(shù)，是1995年日本學者Chuwa Tei提出的一個新的綜合評價心臟整體功能 （包括收縮功能和舒張功能）的多普勒超聲心動圖指標。Tei指數(shù)是—個時間間期的比值，是心室等容收縮時間（ICT）與等容舒張時間（IRT）之和除以心室射血時間（ET），即 Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET。這些參數(shù)與左室收縮和舒張有關(guān)，它的準確性依賴于心動周期中幾個重要的時相，而不依賴于心臟的幾何形態(tài)及心率的快慢，心率的變化可影響多普勒時間間期的長短，但Tei指數(shù)不受心率影響[5]。ICT或IRT的延長，ET的縮短都會引起Tei指數(shù)的增加，反映心臟整體功能的下降。由于它測量方法簡便、重復性強，且不受年齡、心率、瓣膜返流、前后負荷、心臟幾何形態(tài)、心室收縮壓和舒張壓等許多因素的影響[6-7]，也適用于因心室節(jié)段性運動異常而不能用常規(guī)方法測量心功能的患者，這樣就使測量心動過速患者及某些心臟形態(tài)不規(guī)則的患者的心臟整體功能成為可能，因而其更能反映心臟的整體狀態(tài)，準確評價心臟功能。有研究表明，左室Tei指數(shù)與有創(chuàng)性的心導管檢查的心功能指標間有良好的相關(guān)性[5]，并且具有測量簡便、敏感性高、重復性好等優(yōu)點，在心臟疾病的診治、療效判斷及預后等方面為臨床提供了重要的參考價值。由于心肌的收縮和舒張功能往往同時受損，所以與其他指標孤立地評價心臟收縮、舒張功能相比，Tei指數(shù)能更準確地反映心臟的功能狀態(tài)。文獻報道[8-10]，成人Tei指數(shù)正常值范圍在（0.39±0.10），本研究與與以往的報道相一致[正常對照組的Tei指數(shù)范圍（0.39±0.09）]。本研究中，單純甲亢組和甲亢心組的Tei指數(shù)均升高，與正常對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明甲亢患者的心臟整體功能已降低。甲亢患者Tei指數(shù)的升高，表明甲狀腺激素水平的升高導致了不同程度的左心整體收縮和舒張功能降低。

傳統(tǒng)超聲心動圖通過LVEF、LVFS、E峰、A峰和E/A來評價左室收縮和舒張功能，多項報道顯示，只有到了甲亢心期心臟功能才發(fā)生明顯改變，而此時心臟的損害已不可逆轉(zhuǎn)，錯過了良好的預防及治療時期。本研究資料也表明，在單純甲亢期，LVEF、LVFS、E峰、A峰和E/A尚正常，而甲亢心組的LVEF、LVFS、E峰、A峰和E/A已明顯異常，與正常對照組有顯著差異。Tei指數(shù)顯示，雖然單純甲亢組的LVEF、LVFS、E峰、A峰和E/A與正常對照組差異無統(tǒng)計學意義，Tei指數(shù)則已升高，與正常對照組相比有顯著差異，表明單純甲亢患者的心臟整體功能已減低，且Tei指數(shù)較常規(guī)超聲心動圖指標能夠較早地對甲亢患者早期的左室舒張和收縮功能作出評價。

綜上所述，早期、準確、定量的評價甲亢患者的心功能有重要的臨床意義，它對病情估計、治療決策、監(jiān)測病情進展、療效和預后判斷均有重要的指導和參考價值。Tei指數(shù)能直觀地定量分析左室收縮和舒張功能的改變，且準確、無創(chuàng)，為以后評價甲亢患者心功能提供了新的方法。

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