張 玲，李佳芮，李新勝，張金成，蘇勝偶

1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北滄州 061000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北石家莊 050017

糖尿病腎?。―N）是2型糖尿?。═2DM）的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，也是引起患者死亡的主要原因之一[1]。在美國(guó)，糖尿病腎病是終末期腎功能衰竭的首要原因，約為38%，在我國(guó)的糖尿病患者中90%是2型糖尿病，腎病的發(fā)生率約為40%[2]。因此，進(jìn)行糖尿病早期腎損傷實(shí)驗(yàn)室檢查就顯得尤為重要[4-5]。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察DN患者體內(nèi)C反應(yīng)蛋白（CRP）及纖維蛋白原（FIB）水平的變化，來(lái)探討其在糖尿病腎病早期診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年12月～2010年12月在我院住院的糖尿病患者68例，其中，男37例，女 31例；年齡39～72歲。根據(jù)尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）將其劃分為 3組，正常白蛋白尿組（A 組，UAER＜20 μg/min）30 例，微量白蛋白尿組（B 組，UAER 20～200 μg/min）22 例，臨床白蛋白尿組（C 組，UAER＞200 μg/min）16 例，另選 40 例同期健康體檢者為健康對(duì)照組（D組）。所有患者均符合WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除繼發(fā)性及1型糖尿??；均未服用影響凝血功能的藥物，并排除急、慢性感染及其他感染相關(guān)性疾病、惡性腫瘤、急性排異反應(yīng)、手術(shù)，無(wú)心血管、肝、腦的器質(zhì)性病變及其他血栓性或出血性疾??；均無(wú)吸煙史，無(wú)糖尿病高血壓史及家族史，無(wú)心腦血管，肝腎疾病史，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層經(jīng)超聲證實(shí)無(wú)增厚，肝腎功能血脂均在正常參考范圍，血糖空腹及餐后2 h正常。

1.2 檢測(cè)試劑及儀器

日本日立7600自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血糖、尿素氮、血脂、C反應(yīng)蛋白；日本東亞CA-1500血凝儀直接檢測(cè)纖維蛋白原；美國(guó)德普公司化學(xué)發(fā)光儀IMMULITE測(cè)定24 h尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白。

1.3 標(biāo)本及病史采集

受試者禁食12 h，清晨空腹靜脈取血2 ml，置室溫血液自然凝固，3000 r/min離心10 min。于4 h內(nèi)完成空腹血糖（FBS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血肌酐（Scr）、C 反應(yīng)蛋白等各生化項(xiàng)目測(cè)定。同時(shí)檢測(cè)纖維蛋白原，陽(yáng)性判斷按照試劑盒說(shuō)明書參考范圍判斷：FIB＞4 g/L、CRP＞5 mg/L。 清晨6點(diǎn)至次日6點(diǎn)留24 h尿（甲苯防腐，準(zhǔn)確記錄尿量）混勻取少量送檢尿微量白蛋白定量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。多組間的比較采用方差分析，多組間的兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，指標(biāo)間相關(guān)關(guān)系采用直線回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較

4組患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A、B、C組之間病程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組一般情況比較（±s）

表1 各組一般情況比較（±s）

注：與 B 組比較，ΔP＜0.05；與 A 組比較，#P＜0.05

收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）A組B組C組D組組別 例數(shù) 性別（男/女）3022164015/1512/1010/622/18年齡（年）54.2±4.556.8±5.857.1±4.753.8±6.2病程（年）8.4±3.0Δ 11.2±3.0#14.1±4.0Δ#0體重指數(shù)（kg/m2）24.46±1.2023.60±1.0424.17±1.0223.58±1.13122±14125±14130±12121±1771±573±975±1072±5

2.2 各組C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、尿白蛋白排泄率檢測(cè)結(jié)果比較

對(duì)于 CRP 水平，A、B、C 組明顯高于 D 組 （P＜0.05），C、B組高于 A 組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B、C 組 FIB 明顯高于D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 在 A、B、C 組中，隨著 UAER的增高，F(xiàn)IB呈上升趨勢(shì)，B組與A組比較 （P＜0.05），C組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 A、B、C組C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原及C反應(yīng)蛋白+纖維蛋白原聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率的比較

2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率明顯高于單個(gè)指標(biāo)的檢測(cè)（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表2 各組C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、尿白蛋白排泄率檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表2 各組C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、尿白蛋白排泄率檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

注：與 D 組比較，*P＜0.05；與 A 組比較，#P＜0.05；與 B 組比較，ΔP＜0.05

A組B組C組D組組別例數(shù)C反應(yīng)蛋白（mg/L）302216402.34±1.50*3.26±1.78*#7.59±4.23*#Δ 1.40±0.68纖維蛋白原（g/L）3.94±1.25*4.75±1.58*#5.92±2.27*#2.90±0.81尿β2微球蛋白（μmol/L）5.32±1.365.57±2.146.71±2.68*4.59±1.75微量白蛋白（mg/L）10.0±0.3*89.8±35.4*#144.5±16.2*#Δ 0尿白蛋白排泄率（μg/min）12.4±5.9*86.8±45.1*#874.5±385.2*#Δ 0

表3 A、B、C組C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原及C反應(yīng)蛋白+纖維蛋白原聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率的比較

2.4 C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原與尿白蛋白排泄率相關(guān)性分析

FIB、CRP與糖尿病 UAER相關(guān)性分析 r值分別為0.626、0.812，顯示FIB、CRP與UAER存在一定程度的正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05)。

3 討論

隨著糖尿病發(fā)病率的逐年上升，糖尿病腎病已經(jīng)成為我國(guó)終末期腎病的主要病因之一，控制及延緩糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展一直是醫(yī)務(wù)工作者非常關(guān)注的問(wèn)題。DN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素眾多，糖尿病腎病患者體內(nèi)存在糖脂代謝紊亂、凝血、纖溶功能及血小板活化的異常，慢性炎癥在糖尿病及腎病的發(fā)生中起了很大的作用[3]。糖尿病是一種自然免疫和低度炎癥性疾病，炎癥因子與脂肪內(nèi)分泌、氧化應(yīng)激、免疫系統(tǒng)相互作用引起胰島素抵抗和B細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能障礙，它可作為糖尿病及腎病發(fā)病的預(yù)測(cè)因子之一。

本組資料中CRP在A、B、C組中兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CRP在糖尿病腎病患者中隨著糖尿病腎病的進(jìn)展而增加，CRP作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的一種炎癥因子，提示在糖尿病患者中可能存在慢性炎癥過(guò)程，CRP生物學(xué)特性表現(xiàn)為識(shí)別和激活某些影響炎癥和防衛(wèi)機(jī)制的物質(zhì)，實(shí)際上反映了體內(nèi)各種誘因?qū)е卵装Y反應(yīng)的程度[4]。推測(cè)CRP水平可能在一定程度上反應(yīng)2型糖尿病患者腎臟損傷的情況，CRP或可作為糖尿病腎病腎損傷程度的檢測(cè)指標(biāo)之一，對(duì)糖尿病腎病的早期診斷提供參考。糖尿病患者CRP增高的機(jī)制尚不明確，可能與胰島素抵抗、慢性炎癥、胰島素分泌不足等因素相關(guān)。相關(guān)性分析顯示，CRP與三酰甘油、UAER、Scr水平均呈顯著正相關(guān)，此結(jié)果支持2型糖尿病與炎癥相關(guān)。

本研究中FIB在A、B、C組中明顯高于D組，且在A、B、C組中隨尿蛋白定量的增加，F(xiàn)IB定量增加，提示2型糖尿病腎病患者存在凝血活性增強(qiáng)，腎病越嚴(yán)重，凝血活性增加越明顯。近年研究發(fā)現(xiàn)，凝血和纖溶系統(tǒng)紊亂在糖尿病慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[5-6]。FIB作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其升高就預(yù)示炎癥反應(yīng)的存在，腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激等都可損傷腎血管內(nèi)皮細(xì)胞核系膜細(xì)胞[7]，使腎內(nèi)血栓形成，腎小球硬化，發(fā)生糖尿病腎病，加重腎病病情。在本研究中，F(xiàn)IB水平在糖尿病組明顯高于健康對(duì)照組，且隨尿蛋白定量的增高，F(xiàn)IB水平亦逐漸增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。支持糖尿病腎病的進(jìn)展伴隨著患者高凝狀態(tài)的加重。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果中A、B、C組FIB與CRP白聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率明顯增加，提高了糖尿病腎病早期診斷的靈敏性，故聯(lián)合檢測(cè)可能會(huì)提高糖尿病腎病的早期診斷率，為臨床醫(yī)師早期采取有效的干預(yù)措施，防止腎病的加重提供依據(jù)。

糖尿病腎病患者存在慢性炎癥，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和血管損傷，動(dòng)態(tài)觀察CRP和FIB水平變化并聯(lián)合檢測(cè)，可能對(duì)糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，根據(jù)測(cè)定結(jié)果，采取有效的針對(duì)措施，對(duì)降低糖尿病腎病患者的發(fā)病率、致殘率和病死率有重要的臨床意義。

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