賈魁榮，張 京(北京市通州區(qū)婦幼保健院藥劑科，北京 101100)

處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段[1]。我院自2007年5月1日《處方管理辦法》實施以來建立了處方點評制度，為此筆者定期抽查門診處方，記錄門診不合格處方用藥情況并進行歸納分析。

1 資料與方法

以隨機抽樣法抽取我院2010年1—6月每月2 d門診共19 687張?zhí)幏竭M行分析，處方樣本涉及全院各個門診科室(包括急診)具有一定代表性。根據(jù)《處方管理辦法》、藥品說明書及公開出版的文獻資料等為評價標準，對處方用藥的合理性和規(guī)范性進行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果

共抽取處方19 687張，合格處方19 018張，合格率為96.6%，完成我院年初制定的處方合格率＞95%指標。不合格處方669張，占抽查處方總數(shù)的3.4%。不規(guī)范處方分別為:處方內(nèi)容缺項、字跡潦草，修改處未簽名或完成后無斜線，規(guī)格、劑量不規(guī)范，藥品名稱不規(guī)范，用法與用量含糊不清;不適宜處方分別是:選藥不適宜、藥品聯(lián)用不適宜、用法與用量不適宜和其他不適宜情況，見表1。

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

(1)處方內(nèi)容缺項，表現(xiàn)有前記無科別或未注明費別，新生兒、嬰幼兒處方未寫日、月齡，正文無臨床診斷或診斷不全，后記無審核調(diào)配及核對發(fā)藥的藥師簽名或處方字跡潦草，分析原因是部分醫(yī)生對這些項目的重要性認識不夠。(2)處方修改后無簽名及注明修改日期或完成后無斜線，醫(yī)師開具處方時還存在習慣性問題。(3)規(guī)格、劑量不規(guī)范，表現(xiàn)在規(guī)格、劑量缺如、錯誤或?qū)⑵瑒懗伞?0#”或“20#”等，這些情況反映出醫(yī)生對藥品規(guī)格、劑量不熟悉或不重視。(4)藥品名稱不規(guī)范，如“速立菲”應寫為琥珀酸亞鐵、“美林”應寫為布洛芬混懸液等，說明對藥品通用名與商品名混淆。(5)用法與用量含糊不清，個別醫(yī)師在開具外用藥品的用法用量欄僅注明“外用”，這會給藥師指導患者用藥帶來困難。無臨床診斷，不利干藥師審核臨床用藥與診斷是否相符及是否具有潛在意義的臨床禁忌;處方字跡潦草容易使藥師判斷失誤錯發(fā)藥品，給患者造成傷害，引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故;審核發(fā)藥無簽名不易識別處方責任人。相信我院實行電子處方后這部分問題會相對減少。

表1 不合格處方分類統(tǒng)計Tab 1 Classified statistics on the irrational prescriptions

3.2 不適宜處方

3.2.1 選藥不適宜:表現(xiàn)在診斷與用藥不符和無指征使用抗菌藥物。(1)診斷與用藥不符:如診斷為早孕，處方黃體酮膠丸。黃體酮膠丸適應證為先兆流產(chǎn)和習慣性流產(chǎn)，而早孕是一個生理現(xiàn)象;診斷為上呼吸道感染，處方妥布霉素滴眼液;診斷咽炎，處方維生素AD膠丸，維生素AD膠丸用于預防和治療維生素A和維生素D缺乏癥。臨床診斷是用藥依據(jù)，所開藥物與臨床診斷應相符。(2)無指征使用抗菌藥物:如感冒、上呼吸道感染常由病毒所致，對癥治療即可，包括充分休息、補充水分、退熱、減輕卡他癥狀及保持呼吸道通暢等，勿需用抗菌藥物，除少數(shù)診斷為細菌性感染并發(fā)或繼發(fā)細菌感染，方有指征使用抗菌藥物治療[2]。典型處方:診斷上呼吸道感染，處方頭孢呋辛脂片+甲硝唑片。甲硝唑用于治療和預防厭氧菌引起的感染，而無上呼吸道感染適應證，處方也無厭氧菌感染診斷，2種藥物應用既無感染指征又無感染適應證。本次抽查中多數(shù)上呼吸道感染處方都使用了抗菌藥物，這樣不合理使用抗菌藥物既可造成細菌變遷和耐藥，又會增加治療難度。這些多是由于醫(yī)患雙方認識上的錯誤，盲目應用或要求應用抗菌藥物，甚至認為所用抗菌藥物越多越好，使不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象愈演愈烈，最終導致細菌的耐藥越來越嚴重，各種不良反應越來越多。

3.2.2 藥品聯(lián)用不適宜:表現(xiàn)為給藥重復和不合理配伍:(1)給藥重復:診斷為上呼吸道感染患者，處方:酚麻美敏片+維C銀翹片，均是tid，po。2藥中都含有馬來酸氯苯那敏和對乙酰氨基酚，解熱鎮(zhèn)痛藥同時服用，可增加腎毒性的危險，這樣不僅增加患者的經(jīng)濟負擔，又會導致藥品不良反應的疊加，造成患者機體的損害。1例診斷為冠心病的69歲患者，處方開具:速效救心丸+復方丹參滴丸，均是每日3次常規(guī)給藥量。速效救心丸和復方丹參滴丸成分中均含有冰片，同時服用對胃刺激嚴重，可將速效救心丸改為必要時服用[3]。(2)不合理配伍:診斷胃炎，處方多潘立酮片+法莫替丁，tid，po，各1片。多潘立酮與法莫替丁同時服用可使法莫替丁在胃腸道停留時間縮短，吸收減少，血藥濃度難以達到治療所需峰值而使療效減弱。因此，多潘立酮及其他胃動力藥與法莫替丁聯(lián)用時，應間隔2 h左右，必要時可增加法莫替丁片的劑量[4]。止瀉藥與抗菌藥物合用:診斷為腹瀉或腸炎，處方雙八面體蒙脫石散+頭孢克肟顆粒、雙八面體蒙脫石散+阿莫西林/克拉維酸鉀干混懸劑。雙八面體蒙脫石散口服后藥物可均勻地覆蓋在整個腸腔表面，并維持6 h之久[5]，對細菌、病毒有極強固定、抑制作用，與抗菌藥物同時服用，抗菌藥物可被雙八面體蒙脫石散吸附隨糞便排出體外使抗菌作用減弱;若需服用，這2種藥物的服用時間需間隔2 h以上，發(fā)藥時對患兒家長要進行交代[6]。繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑合用:如診斷為咽炎、扁桃體炎患者，處方阿奇霉素分散片+頭孢克肟片、阿奇霉素分散片+阿莫西林/克拉維酸鉀片。阿奇霉素為快速抑菌劑，能阻斷細菌蛋白質(zhì)的合成，使細菌迅速處于靜止狀態(tài)，頭孢克肟片和阿莫西林/克拉維酸鉀片屬于β-內(nèi)酰胺類藥，是快速殺菌劑，對迅速繁殖中的細菌作用強烈，對靜止期的細菌作用弱，2藥合用使β-內(nèi)酰胺類藥不能發(fā)揮殺菌作用而降低療效，因此不建議聯(lián)用。

3.2.3 用量用法不適宜:青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物屬時間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)時間，抗菌原則是適當縮短用藥間隔時間，而不必增大每次劑量，每日用藥總量分2～3次給藥，而靜脈滴注，qd的給藥方案，無法達到有效殺菌要求。典型處方:9歲患兒，診斷為肺炎，給予5%葡萄糖注射液250 mL+頭孢唑肟2 g靜脈滴注，qd。在抽查的處方中這類不合理用藥現(xiàn)象主要存在于兒科，主要原因可能是患兒家長的依從性差，不愿意每日2～3次到門診輸注，雖然方便了患者，但不符合時間依賴型抗菌藥物藥代動力學、藥效學的作用特點。門診患兒可采用抗菌藥物的“序貫療法”，在靜脈滴注的間隔時間內(nèi)口服同類制劑，以維持有效的血藥濃度，來提高藥物的治療效果[6]。

3.3 其他用藥不適宜情況

(1)特殊人群不適宜:如2歲兒童診斷咽炎，給予頭孢呋辛脂片1片，bid，po，該藥不宜用于5歲以下小兒，因藥片一旦咬碎其生物利用度會有所下降。1例15 d嬰兒診斷為支氣管炎，處方5%葡萄糖注射液50 mL+頭孢呋辛鈉0.25 g靜脈滴注，頭孢呋辛鈉對3個月以下兒童的安全有效性尚未確定，因此不推薦使用。(2)處方無青霉素皮試標記，口服青霉素類藥物，處方無皮試“陰性”標注及“續(xù)用”標記，如阿莫西林膠囊。提示:使用青霉素類藥物一定要做皮試、詢問藥物過敏史，嚴格執(zhí)行首診負責制，不要忽視口服制劑，以免發(fā)生過敏反應。

通過調(diào)查分析，造成不合格處方的原因一是我院部分醫(yī)師對處方重要性認識不夠，不能以嚴謹?shù)膽B(tài)度對待每一張?zhí)幏健λ幬锝M成成分、藥代動力學性質(zhì)、藥物相互間作用等方面的知識掌握不足，知識更新不及時，僅憑經(jīng)驗和習慣用藥。二是藥師對處方審核不嚴，對不合格處方的判斷能力有限。三是患者主動開藥問題。為減少不合理用藥的發(fā)生，我院采取了管理干預、人為干預和信息干預等措施:(1)把合理用藥工作納入對科室考核的硬性指標;利用醫(yī)院宣傳欄、宣傳版向患者宣傳用藥知識，開展用藥咨詢;加強對醫(yī)務人員特別是年輕人的繼續(xù)教育，定期組織合理用藥知識和抗菌藥物應用的培訓。(2)發(fā)揮臨床藥師作用，對臨床不合理用藥進行干預。落實處方點評制度，把點評結(jié)果通過《藥訊》和業(yè)務分析會形式向臨床發(fā)布。(3)重新規(guī)范了藥品字典建立醫(yī)生工作站——實施電子處方，通過信息系統(tǒng)規(guī)范合理用藥。

[1]衛(wèi)生部．醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S]．衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號．

[2]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應用指導原則[S]．衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號．

[3]胡秀霞，顧春玲．門診處方評價與分析[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(11):1049.

[4]魏文靈，江 宏．我院2007年門診不合理用藥處方分析[J]．中國藥物應用與監(jiān)測，2008，5(5):62.

[5]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學[M]．第16版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:501.

[6]馬新燕，買金榮，劉 英．兒科門診處方不合理用藥分析[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(11):1043.