程麗靜，熊晗暉，馮端浩(解放軍第309醫(yī)院藥劑科，北京 100091)

地高辛為中效強(qiáng)心苷，臨床上常用于充血性心力衰竭。因?yàn)榈馗咝恋闹委煱踩秶?，一般治療量已接近中毒劑量?0%，以往用藥劑量偏大，中毒反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)20%[1]。所以地高辛成為治療藥物監(jiān)測(cè)最常見(jiàn)的一個(gè)藥物。為更好的促進(jìn)臨床合理用藥，本文對(duì)我院2010年全年的地高辛血清濃度(SDC)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行了分析。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

對(duì)我院2010年1月1日—12月31日所有門(mén)診和住院患者266例次SDC進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其中男性146例次，女性120例次;患者年齡分布從21歲到93歲，年齡分布見(jiàn)表1。原發(fā)疾病包括冠心病、心力衰竭、心律失常、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病等，所有患者都患有2種或2種以上疾病。

表1 患者年齡分布情況(例)Tab 1 Age distribution of patients(cases)

1.2 血清地高辛濃度測(cè)定方法

應(yīng)用美國(guó)雅培公司AXCYM血藥濃度測(cè)定儀，以熒光偏振免疫法測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 地高辛血清濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果

在266例 SDC 監(jiān)測(cè)中，SDC ＜0.8 ng·mL－1的共 90例，占33.83%;SDC 在 0.8～2.0 ng·mL－1的共 133例，占 50%;SDC ＞2.0 ng·mL－1的共43 例，占16.17%，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同性別SDC分布情況(例)Tab 2 SDC distribution of patients of different sex(cases)

2.2 臨床表現(xiàn)

經(jīng)查病歷，療效明顯的患者共監(jiān)測(cè)180例次，占總例次的67.67%，療效欠佳的患者共監(jiān)測(cè)51例次，占19.17%，發(fā)生地高辛中毒的患者共監(jiān)測(cè)35例次，占13.16%，見(jiàn)表3。腎功能(血肌酐，肌酐清除率)分為正常組(40 ～103 μmol·L－1)及高值組( ＞103 μmol·L－1)，見(jiàn)表 4。

表3 不同療效SDC的分布(例)Tab 3 SDC distribution of patients with different curative efficacy(cases)

表4 SDC范圍與腎功能的關(guān)系Tab 4 SDC range in relation to renal function

3 討論

3.1 年齡對(duì)SDC的影響

從表1可看出，服用地高辛的患者大部分在60歲以上，占74.44%，應(yīng)用同樣劑量的地高辛，血清地高辛濃度比＜60歲的患者要高，這是因?yàn)槔夏耆颂厥獾纳砉δ軐?dǎo)致的，主要表現(xiàn)在:老年人腎排泄功能減退，地高辛70%以上通過(guò)腎臟排泄，因此易導(dǎo)致地高辛在體內(nèi)潴留增多而發(fā)生中毒;老年人體內(nèi)骨骼肌逐漸萎縮，而地高辛的吸收50%是與骨骼肌結(jié)合，因此地高辛的表觀(guān)分布容積縮小，易誘發(fā)強(qiáng)心苷毒性反應(yīng)[2];老年患者大多患有2種或以上的疾病，聯(lián)合用藥普遍，許多藥物均可影響SDC，導(dǎo)致地高辛中毒或降低療效[3]。因此，我院藥師建議老年患者應(yīng)降低服藥劑量，宜從每日0.062 5 mg開(kāi)始，病情較急的患者可先口服負(fù)荷量(地高辛0.125 mg～0.25 mg)1次，后再改為維持量，每日服用0.125 mg的地高辛是安全的。

3.2 地高辛的治療和中毒與SDC的相關(guān)性

由表 2和表3可看出，在266例 SDC監(jiān)測(cè)中，SDC＜0.8 ng·mL－1的共90例，占33.83%。其中有48例療效明顯，大多集中在0.5～0.8 ng·mL－1之間。有研究認(rèn)為，地高辛有效治療濃度應(yīng)該控制在0.5～1.2 ng·mL－1的范圍內(nèi)，即可降低地高辛中毒的危險(xiǎn)又不會(huì)降低對(duì)心力衰竭的治療效果，超過(guò)1.2 ng·mL－1會(huì)引起患者病死率升高[4]。我院地高辛有效血清濃度規(guī)定在0.8～2.0 ng·ml－1之間，在有效范圍內(nèi)的有133例次，總的說(shuō)來(lái)，我院地高辛服用方法較為合理。

3.3 采集血樣時(shí)間對(duì)SDC的影響

由表3可看出，SDC在正常范圍內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀4例，其中有2例血樣是在患者服藥前采集的。正確的采血時(shí)間是藥物達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，距末次服藥6～8 h后進(jìn)行，若藥物在體內(nèi)尚處于吸收過(guò)程中過(guò)早取樣，測(cè)得值會(huì)偏低，此假性偏低會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生增加劑量，導(dǎo)致患者中毒。因此，我院藥師對(duì)地高辛采血時(shí)間以“藥師提示”卡片形式發(fā)放給醫(yī)生和護(hù)師，減少了類(lèi)似情況的發(fā)生。

3.4 SDC與聯(lián)合用藥的影響

由表3可以看出，高于正常范圍中也有12例療效較好。這表示SDC與臨床表現(xiàn)之間關(guān)系較為復(fù)雜，其中與合用藥物有很大關(guān)系。我院服用地高辛的所有心血管患者中，都采用聯(lián)合用藥，且聯(lián)合用藥品種較多，很多藥物可影響血藥濃度發(fā)生高或低的偏差。例如:胺碘酮可使地高辛血藥濃度增加70%，奎尼丁增加70% ～90%，維拉帕米增加70% ～80%，硝苯地平增加45%，螺內(nèi)酯、卡托普利、多種抗生素也可使地高辛的血藥濃度不同程度增加[5]。因此，在使用地高辛又必須合用上述藥物時(shí)，應(yīng)酌情減少地高辛的用量，避免中毒發(fā)生。

3.5 Cre對(duì)SDC的影響

Cre越高，表示腎功能可能越低下，地高辛主要原型由腎排泄，由尿中排出量為用量的50% ～70%[6]。所以，患者Cre越高，相應(yīng)的SDC值越高。由表4可見(jiàn)，我院統(tǒng)計(jì)結(jié)果與此相同，提示臨床醫(yī)師當(dāng)患者腎功能減退時(shí)，需要及時(shí)調(diào)整地高辛用量，以免引起地高辛中毒。

綜上所述，地高辛用藥應(yīng)結(jié)合SDC監(jiān)測(cè)采用個(gè)體化用藥方案，藥師不僅僅是對(duì)患者進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)，更重要的是對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的解釋和分析，并把數(shù)據(jù)反饋給臨床醫(yī)師，并協(xié)助臨床醫(yī)師結(jié)合患者的病理、生理及聯(lián)合用藥等情況調(diào)整給藥方案，使患者的治療更加合理、有效。

[1]楊世杰．藥理學(xué)[M]．北京．人民衛(wèi)生出版社，2007:313-318.

[2]李家泰．臨床藥理學(xué)[M]．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1474-1478.

[3]周曉丹，李忠東，李 ?。?999—2008年空軍總醫(yī)院老年患者使用地高辛情況分析[J]．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(1):13.

[4]Saif S，Jepta p，Yongfei Wang，et al．Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure[J]．JAMA，2003，289(7):871.

[5]喬正貴，陳冬霞，王 燕，等．中西藥物對(duì)血清地高辛濃度的影響[J]．人民軍醫(yī)，2006，49(7):421.

[6]國(guó)家藥典委員會(huì)．中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知(化學(xué)藥品和生物制品卷)[S]．2005年版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:142.