鄧英輝，王君梅，林 娜，付文靜，張 沛，賈 強(qiáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腎內(nèi)科，北京100053)

尿毒癥皮膚瘙癢(uremic pruritus，UP)是慢性腎衰竭維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者的生命質(zhì)量及預(yù)后，但其病理機(jī)制尚未完全明確，目前缺乏針對(duì)性的防治措施。我院試用高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)治療 UP獲得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選取2011年3～4月到本院腎內(nèi)科行規(guī)律血液透析且合并中重度皮膚瘙癢的尿毒癥患者34例，其中男20例，女14例，年齡37～75(60．47 ±9．83)歲，透析時(shí)間 17～84(43．44±20．27)個(gè)月。原發(fā)病為糖尿病腎病14例，高血壓腎損害9例，慢性腎小球腎炎5例，多囊腎2例，病因不明4例。入選條件:規(guī)律血液透析1年以上，病情穩(wěn)定;中重度皮膚瘙癢，視覺模擬評(píng)分法(visual analog scales，VAS)≥6分;其他原因皮膚病變除外;理解力正常，依從性好，能配合治療及觀察。34例患者隨機(jī)分為兩組:低通量組和高通量組，各17例。兩組患者在年齡、性別、疾病構(gòu)成、透析齡、生化指標(biāo)、VAS評(píng)分等方面無顯著性差異，具有均衡性。

1．2 方法 低通量組使用尼普洛Sureflux-130G三醋酸纖維膜中空纖維透析器，超濾系數(shù)(Kuf)=15．3 mL/(h·mm Hg)。高通量組使用旭化成APS-13U 聚砜膜透析器，Kuf=37．0 mL/(h·mm Hg)。兩種透析方式均采用費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)。透析用水為雙級(jí)反滲超純水。透析液監(jiān)測(cè)達(dá)到超純透析液標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)毒素濃度 ＜0．03 EU/mL，細(xì)菌含量＜0．1 cfu/mL，透析液鈣離子濃度為 1．25 mmol/L，磷離子濃度為0，透析液流量500 mL/min，血液流量250～300 mL/min，每周透析3次，每次治療 4 h。治療持續(xù)8周，透析處方保持穩(wěn)定。治療期間其他藥物治療基本維持不變。

采用 VAS［1，2］評(píng)價(jià)患者皮膚瘙癢程度。觀察開始前及結(jié)束后分別進(jìn)行VAS評(píng)分，比較瘙癢程度的變化。取一長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別設(shè)定為“0”分端和“10”分端，0分表示無瘙癢，10分表示難以忍受的瘙癢。評(píng)測(cè)時(shí)將有刻度的一側(cè)背向患者，患者根據(jù)自己的感覺，在0～10分之間標(biāo)出自己的瘙癢程度。人為將VAS≥6分者設(shè)定為中重度瘙癢患者并納入本觀察。為保證評(píng)分的相對(duì)客觀性，每次評(píng)分均于當(dāng)日隨機(jī)進(jìn)行3次測(cè)量，取其中間值作為當(dāng)次VAS評(píng)分值。

留取血液標(biāo)本，測(cè)定血清肌酐、尿素、鈣、磷、全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)和β2微球蛋白(beta2-microglobulin，β2-MG)等指標(biāo)。比較單次透析后各溶質(zhì)的下降率，并觀察8周后各溶質(zhì)透析前水平的變化。單次透析后溶質(zhì)的下降率(R%)=(C前－C后)/C前×100，其中C前、C后分別為透析前、后溶質(zhì)濃度。血液標(biāo)本為透析前空腹和當(dāng)次透析結(jié)束后留取。生化指標(biāo)由全自動(dòng)生化儀測(cè)定。血清鈣濃度值為以血清白蛋白校正的血清總鈣值。iPTH檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法。β2-MG測(cè)定采用放射免疫分析法。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分的比較 治療前兩組VAS評(píng)分無顯著性差異(P＞0．05);治療后，低通量透析組患者瘙癢癥狀無改善，VAS評(píng)分較前無明顯變化(P＞0．05)。高通量組患者皮膚瘙癢程度較前明顯減輕，VAS評(píng)分較前明顯下降(P＜0．01)(表1)。

2．2 單次透析后兩組患者溶質(zhì)下降率比較 單次透析后，兩組患者間血清肌酐、尿素、血磷下降率未見明顯差異(P＞0．05)。低通量組患者血清 iPTH和β2-MG水平下降不明顯(P＞0．05)。高通量組血清iPTH和β2-MG水平下降分別為(35．47±6．78)%和(36．18 ±6．98)%，明顯高于低通量組(P ＜0．01)(表2)。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分變化 (分)

表2 單次透析后兩組患者溶質(zhì)下降率比較 (%)

2．3 8周后兩組患者各生化指標(biāo)水平的比較 8周后檢測(cè)血清各生化指標(biāo)。組內(nèi)比較，低通量組各指標(biāo)較8周前未見明顯變化(P＞0．05);高通量組肌酐、尿素、血鈣水平水平較8周前未見明顯變化(P＞0．05)，血磷水平較前降低，iPTH 水平減低，β2-MG水平較前明顯下降(P＜0．05)。組間比較，8周后高通量組患者肌酐、尿素、血鈣水平與低通量組間未見明顯差異(P＞0．05);血磷、iPTH和β2-MG水平均明顯低于低通量組(P＜0．05)(表3)。

2．4 不良反應(yīng) 觀察期間兩組患者均未出現(xiàn)發(fā)熱、過敏、頭痛等特殊不良反應(yīng)。

3 討論

HFHD是指使用HFHD器進(jìn)行的血液透析。透析器的通量是指透析膜對(duì)水的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，一般用Kuf表示。Kuf＞20 mL/(h·mm Hg)者稱為HFHD器。透析器的通透性(permeability)一般是指對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除能力。多數(shù)透析器的通量和通透性之間具有良好的相關(guān)性，HFHD膜多為合成膜，對(duì)中大分子溶質(zhì)有較高通透性，因而HFHD器同時(shí)也多具有高通透性。目前認(rèn)為，HFHD不僅是指對(duì)水的通透性高，Kuf＞20 mL/(h·mm Hg);且指對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除能力高，對(duì) β2-MG的清除能力 ＞20/min。HFHD膜的表面是疏水的，對(duì)蛋白質(zhì)有較高吸附性能，生物相容性好。使用高通量膜透析不僅可以提高對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除，還可以減少血-膜反應(yīng)引起的補(bǔ)體活化、凝血系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等的激活、減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，減少透析合并癥，改善患者預(yù)后［3］。

UP是慢性腎功能衰竭患者的常見并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道在維持性血液透析患者中，UP的患病率可達(dá)50%～90%［4，5］。多因素參與了 UP 的發(fā)生，如周圍神經(jīng)病變、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、離子紊亂、肥大細(xì)胞活化和組胺等活性物質(zhì)增加、透析膜的生物不相容性、機(jī)體免疫異常與炎性反應(yīng)等，但病理機(jī)制尚未完全明確。

表3 8周前后兩組患者血清生化指標(biāo)水平比較

中大分子毒素的蓄積與UP密切相關(guān)。研究顯示，iPTH和β2-MG升高均是UP的危險(xiǎn)因素［1］。常規(guī)的低通量血液透析僅對(duì)低分子毒素(如肌酐、尿素等)具有較好的清除效果，對(duì)中大分子毒素則無明顯清除作用，改善皮膚瘙癢效果不佳。血液透析濾過和血液灌流等可使UP癥狀得到緩解，觀察顯示這與增加了β2-MG等中大分子毒素的清除、提高透析充分性有關(guān)［2，6］。本觀察顯示，HFHD對(duì)小分子溶質(zhì)的清除能力與低通量透析相比未見明顯優(yōu)勢(shì)，但對(duì)中大分子有較好的清除效果，可以明顯降低患者的血清iPTH和β2-MG水平，患者皮膚瘙癢癥狀得到緩解。其他學(xué)者也觀察到，HFHD可以有效地清除中大分子毒素［7，8］。對(duì)中大分子毒素的有效清除可能是HFHD改善皮膚瘙癢癥狀的機(jī)制之一。

鈣磷代謝異常是UP的重要原因之一，高血磷、高iPTH水平均是 UP的危險(xiǎn)因素［9，10］。本研究顯示，與常規(guī)低通量透析相比，單次HFHD對(duì)iPTH的清除顯著提高，而對(duì)磷的清除似乎未見明顯增加。但經(jīng)8周HFHD連續(xù)治療后，患者的血磷和iPTH水平則均有明顯下降，考慮這與iPTH得到有效清除，鈣磷代謝狀況改善有關(guān)。其他學(xué)者也觀察到，HFHD可以降低血磷及 iPTH水平［7，11］。對(duì)鈣磷代謝狀況的改善可能是HFHD治療皮膚瘙癢的又一機(jī)制。

HFHD膜多為合成膜，具有疏水性，對(duì)蛋白質(zhì)具有相當(dāng)量的吸附作用，這可以增加對(duì)部分中大分子(如β2-MG、白細(xì)胞介素2、補(bǔ)體成分等)溶質(zhì)的清除，并改善透析膜的生物相容性，減少血-膜反應(yīng)，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，有利于皮膚瘙癢的緩解。綜上可知，HFHD對(duì)UP有較明顯的治療作用，這可能與其增加了中大分子溶質(zhì)的清除、改善鈣磷代謝及生物相容性有關(guān)。

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