蔣振，朱永澤

(浙江省人民醫(yī)院1.藥劑科;2.檢驗科，杭州 310014)

由于廣譜抗菌藥物、免疫抑制藥、糖皮質(zhì)激素及抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用，各種器官移植術(shù)、透析治療和介入治療的普遍開展，真菌感染已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌［1］，尤其是侵蝕性真菌感染患者日益增多。侵蝕性真菌病大多發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，臨床治療困難，病死率極高，如念珠菌敗血癥病死率高達(dá)47%［2］。2000年以后新抗真菌藥相繼上市，擴(kuò)大了臨床的選擇范圍。但隨之而來的是醫(yī)藥費用的增加和耐藥真菌的出現(xiàn)，因此合理應(yīng)用抗真菌藥物是一個重要課題。筆者通過對我院2007～2009年伊曲康唑的應(yīng)用情況進(jìn)行了回顧性分析，探討其臨床利用情況與耐藥的相關(guān)性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 用藥資料 查詢我院醫(yī)院信息系統(tǒng)2007年1月～2009年12月期間所有使用過伊曲康唑注射液的住院患者的電子病歷、伊曲康唑注射液的用量、使用天數(shù)。

1.2 菌株與來源 收集我院2007～2009年住院患者送檢的痰液、尿液、分泌物、引流液、大便及血液等標(biāo)本，共分離真菌7 215株，其中白念珠菌4 519株，熱帶念珠菌1 744株，近平滑念珠菌162株，克柔念珠菌102株，光滑念珠菌213株，曲真菌273株，其他202株。熱帶念珠菌構(gòu)成比為24.17%。標(biāo)準(zhǔn)菌株:白念珠菌(ATCC90028)，近平滑念珠菌(ATCC22019)，克柔念珠菌(ATCC6258)。

1.3 儀器與試劑 血培養(yǎng)為法國生物梅里埃公司BACT/ALERT3D培養(yǎng)瓶和美國BD公司樹脂血培養(yǎng)瓶;真菌鑒定用科瑪嘉念珠菌顯色瓊脂和VITEK TWO YBC鑒定卡;藥敏平皿采用改良的 Shadomy瓊脂(Rosco公司，丹麥);藥敏紙片購自丹麥Rosco公司。

1.4 方法 ①真菌的分離與鑒定:嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(2版)分離菌種，分離得到的真菌采用科瑪嘉念珠菌顯色瓊脂及VITEK TWO YBC鑒定卡進(jìn)行鑒定;②藥敏試驗:采用Rosco紙片擴(kuò)散法，用無菌棉簽將0.5麥?zhǔn)蠁挝粷舛鹊木鷳乙壕鶆蛲坎加赟hadomy瓊脂平板上，待平板表面干后貼上藥敏試紙，35℃24 h量取抑菌圈直徑;③判斷標(biāo)準(zhǔn):Rosco紙片擴(kuò)散法參考標(biāo)準(zhǔn)由丹麥Rosco公司提供。

1.5 用藥頻度和藥物利用指數(shù) 限定日劑量(defined daily dose，DDD)的確定:根據(jù)《臨床用藥須知》(2005年版)和《新編藥物學(xué)》(15版)的推薦劑量以及藥品說明書，確定DDD值為250 mg，計算出伊曲康唑的用藥頻度(DDDs)和藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行配對因素分析:對計數(shù)資料采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 2007～2009年各科室伊曲康唑 DDDs和DUI見表1。

2007～2009年，我院伊曲康唑注射液(規(guī)格:250 mg∶25mL)每年用藥量依次1 008，1 119，988 瓶。重癥監(jiān)護(hù)室、血液科、呼吸科是伊曲康唑注射液使用的主要科室，占據(jù)該藥用藥量的90%以上。血液科、呼吸科使用趨勢呈逐年上升態(tài)勢，而重癥監(jiān)護(hù)室卻呈逐年下降趨勢，下降幅度比較大。

2.2 熱帶念珠菌的耐藥性 在檢出的1 744株熱帶念珠菌中共有1 595株進(jìn)行了伊曲康唑的藥物敏感性試驗，結(jié)果見表2。

2.3 相關(guān)性分析

2.3.1 Pearson相關(guān)系數(shù) 以耐藥率為自變量對DDDs建立回歸方程為:DDDs=2.263耐藥率+379.79，r=0.863;以耐藥率為自變量對DUI建立回歸方程為:DUI=0.000 1 耐藥率+0.997 2，r=0.318。

表1 2007～2009年各科室伊曲康唑DDDs和DUI

表2 2007～2009年伊曲康唑?qū)釒钪榫乃幟艚Y(jié)果 株

2.3.2 t檢驗 對伊曲康唑DDDs、DUI與熱帶念珠菌耐藥率進(jìn)行配對計數(shù)資料t檢驗，均P＜0.05。

2.3.3 相關(guān)性 伊曲康唑 DDDs、DUI與熱帶念珠菌耐藥率的相關(guān)性見表3。

表3 伊曲康唑DDDs、DUI與熱帶念珠菌耐藥率的相關(guān)性

3 討論

熱帶念珠菌是條件致病菌，致病力強。從2007～2009年病原菌的分離數(shù)據(jù)顯示，我院患者真菌感染以白念珠菌、熱帶念珠菌為主，一直都保持在較高水平，與文獻(xiàn)報道一致［3-4］。

伊曲康唑療效好，且不良反應(yīng)少，臨床上使用廣泛。我院2007～2009年伊曲康唑注射液的使用量和熱帶念珠菌耐藥率呈正相關(guān)性(r=0.863，P＜0.05)。提示我院伊曲康唑的使用量的增加，熱帶念珠菌對其的耐藥率也隨之增高。

從病原菌的分離結(jié)果可知，熱帶念珠菌主要分布在重癥監(jiān)護(hù)室、血液科、呼吸科。這與這些科室患者的病情比較危重、免疫功能低下、長期大量使用廣譜抗菌藥物，極易引起真菌感染，這也是伊曲康唑在這些科室大量使用的原因之一。

抗菌藥物的不合理和過度應(yīng)用是細(xì)菌耐藥性上升的主要原因［5］。DUI可反映合理用藥情況。DUI等于或接近1，說明用藥劑量等于或接近DDD，用藥基本合理［6］。從本次回顧性分析結(jié)果看，伊曲康唑注射液的DUI接近于1，用藥較合理。DUI數(shù)值的變化與熱帶念珠菌對其的耐藥率相關(guān)性較小(r=0.318，P＜0.05)。

從本次回顧性分析結(jié)果看，我院熱帶念珠菌對伊曲康唑的耐藥率已到達(dá)50%，特別是2008年耐藥率＞76%，必須引起各部門足夠的重視，并且其耐藥率與伊曲康唑的用藥頻度有及其密切的關(guān)聯(lián)。因此，檢驗科應(yīng)加強耐藥監(jiān)測，快速、準(zhǔn)確、及時地為臨床提供藥敏數(shù)據(jù)，藥劑科根據(jù)臨床需要調(diào)整抗真菌藥的品種供應(yīng)，醫(yī)院感染管理科加強抗菌藥物的用藥管理，臨床科室應(yīng)合理利用抗菌藥物;多部門通力合作，有效減少伊曲康唑注射液的院內(nèi)使用，這對控制及降低真菌耐藥率具有重要意義。

［1］牛富萍，呂新會，王永其.結(jié)核患者深部真菌的分離鑒定及耐藥分析［J］.檢驗醫(yī)學(xué)，2007，22(3):280－281.

［2］周穎杰，李光輝.念珠菌病處理臨床實踐指南——美國感染病學(xué)會2009年更新［J］.中國感染與化療雜志，2009，9(3):161.

［3］李麗紅，徐志江，繚漢強，等.2000～2007年臨床真菌的分布與耐藥性分析［J］.檢驗醫(yī)學(xué)，2008，23(6):690－691.

［4］班立麗，譚曉笠.2006～2008年我院抗真菌藥應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(3):209－212.

［5］肖翔林，楊新云，蘇丹紅，等.血液病區(qū)抗菌藥物用量與大腸埃希菌耐藥的相關(guān)性分析［J］.今日藥學(xué)，2008，18(5):34－35.

［6］楊銳，趙晶，徐剛，等.腫瘤患者使用抗菌藥物的情況調(diào)查［J］.中國臨床藥學(xué)雜志，2008，17(6):359－361.