彭宏偉 ，彭 穎

1.湖南省長沙市衛(wèi)生學校，湖南 長沙 410100；2.湖南師范大學醫(yī)學院，湖南 長沙 410100

加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)師、護士等專業(yè)技術(shù)人才的培養(yǎng)，是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)小康社會目標、構(gòu)建和諧社會的迫切要求。也對提高醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和保障水平，從根本上緩解“看病難、看病貴”的問題有重大意義[1]。本文筆者分析了長沙市基層醫(yī)療人才隊伍現(xiàn)狀，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查對象為長沙市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師、護理人員、各級衛(wèi)生機構(gòu)及病床數(shù)量，重點是本市基層衛(wèi)生隊伍。

1.2 方法

2009年，長沙市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革摸底調(diào)查中，對各類醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療人才進行了調(diào)查登記，并將本市衛(wèi)生人才狀況與全國及世界水平進行對比分析，找出本市存在的問題，根據(jù)實際情況探討解決措施。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)師、護士、各類技師比例不足

①全科醫(yī)師嚴重缺乏：本市全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師不足200人，僅占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的1.26%，低于國際水平（30%～60%）及國內(nèi)平均水平（3.5%）。②護理人員嚴重不足：本市每千名居民配備注冊護士數(shù)（0.82）低于2008年國際平均水平（2.80）及 2009 年國內(nèi)平均水平（1.39）；長沙市 2009 護醫(yī)（護理人員/醫(yī)師）比例為0.5，低于國際水平（2.9）和2009年國內(nèi)水平；二級以上綜合醫(yī)院病床與護士比低于2008年國際平均水平和世界銀行建議的1∶2比例水平。③各類醫(yī)療技師嚴重不足：2009年底，全市社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)人員中，醫(yī)生與護技藥之比為1.00∶0.85，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)具備檢驗、特種、藥劑等資質(zhì)的技師不到500人。與衛(wèi)生部、教育部關(guān)于《護理、藥學和醫(yī)學相關(guān)類高等教育改革和發(fā)展規(guī)劃》中指出的到2010年醫(yī)生與護技藥之比要達到1.0∶1.5，2015年達到1∶2的要求，存在較大差距。見表1。

2.2 基層衛(wèi)生人員整體素質(zhì)不高，城鄉(xiāng)和地區(qū)差距顯著

全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的8 700名衛(wèi)生工作人員中，本科學歷約700名，大、中專學歷約5 500名，無正規(guī)學歷約2 400名；高級職稱者約300名，中級職稱約1 300名，初級職稱約4 500名。不具備規(guī)定學歷者占28%左右，25.49%（2 566/10 066）的鄉(xiāng)村醫(yī)生無執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，1 366個村衛(wèi)生室工作人員中，90%以上無學歷或僅有中專學歷，無相應技術(shù)職稱。

表1 本市各類衛(wèi)生人員水平與全國及全球水平對比

本市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作人員的學歷、職稱較高，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次之，農(nóng)村衛(wèi)生室最低；瀏陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的學歷、職稱較高，長沙縣、望城縣次之，寧鄉(xiāng)縣最低。2009年醫(yī)改調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，由于醫(yī)療技術(shù)骨干或臨床輔助人員缺乏，有38.46%的衛(wèi)生院沒有開展手術(shù)，有19.66%的衛(wèi)生院沒有開展生化檢查，有21.37%的衛(wèi)生院沒有開展3大常規(guī)檢查，有43.59%的衛(wèi)生院出現(xiàn)麻醉機、呼吸機、洗胃機、生化儀、心電圖、B超、X線機等儀器設備閑置現(xiàn)象。

3 討論

3.1 本市醫(yī)療隊伍現(xiàn)狀分析

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)本市除全科醫(yī)師缺乏（低于國際及國內(nèi)水平），護理人員相對不足（每千居民配備護士數(shù)低于巴西、南非、泰國等國家[2]）。醫(yī)護比低于世界銀行建議標準[3]外，基層醫(yī)院人才流失現(xiàn)象也需要引起重視。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以吸引和穩(wěn)定人才，主要表現(xiàn)為：①大量醫(yī)學本科畢業(yè)生到城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)“下不去、留不住”；②基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏具有高等教育學歷的專業(yè)人員；③一些經(jīng)過培養(yǎng)的優(yōu)秀人才大都流動到城市大醫(yī)院或私立醫(yī)院工作；④基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一大批人員無學歷、無執(zhí)業(yè)資格，但又無法分流，嚴重制約了基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

本市人才需求情況：依據(jù)國家和省醫(yī)改實施方案等政策文件精神，國家醫(yī)藥衛(wèi)生人才發(fā)展調(diào)查，2009年每千人口衛(wèi)生人員數(shù)、每千人口醫(yī)生數(shù)、每千人口護士數(shù)及醫(yī)護比分別為：4.15、1.75、1.39 及 11.00∶0.79[4]。預測各項指標至 2015 年達到 5.21、1.84、2.02、1.0∶1.1，至 2020 年達到 6.26、1.88、2.82、1.0∶1.5。①全科醫(yī)師：按照每萬居民配備2～3名全科醫(yī)師標準，目前我市僅鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和村衛(wèi)生室至少需要新增3 316名全科醫(yī)師。②注冊護士：按照世界銀行建議的醫(yī)護比1∶2的標準要求，我市需23 822名注冊護士。目前，我市有20萬老齡人口需要護理，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，健康水平提高，居民壽命延長，老齡人口增多，護理人員需求亦逐漸增大，預計未來20年，平均每年還需增加護理人員1 500名左右。③各種技師：按照每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心配備2名檢驗師、2名特種技師、2～3名藥劑師的標準，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)需要新增約2 000名檢驗、特種、藥劑等資質(zhì)的技師。

3.2 原因分析

3.2.1 基層衛(wèi)生人員待遇無保障 根據(jù)2009年的抽樣調(diào)查，有40.17%的衛(wèi)生院在職人員月均工資低于1 000元，3.84%的月均工資低于600元。地方財政僅給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生辦工作人員撥款0.4～1.0萬元/（人·年），離退休生活無保障，與教育等行業(yè)相比差距較大。醫(yī)學生錄取分數(shù)高、學制長、學費高，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作后，工資福利待遇低于當?shù)仄渌聵I(yè)單位。

3.2.2 缺乏培訓進修的制度保障 目前國家規(guī)范化培訓制度尚不完善，基層衛(wèi)生人才缺乏培訓培養(yǎng)的機會和資源，基層就業(yè)的醫(yī)學畢業(yè)生不能參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或技能培養(yǎng)，導致基層醫(yī)療機構(gòu)人員基本功差、動手能力弱、誤診率高、治療效果不理想等，與二級以上醫(yī)院衛(wèi)生人員的業(yè)務技術(shù)水平差距不斷拉大，診療水平難以得到居民信任。

3.2.3 缺乏社會保障政策支持 目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生人員收入低、無社會保障的問題突出，在戶口、醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險等社會保障方面也存在制度缺失。

3.2.4 缺乏編制和崗位管理政策支持 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員編制和崗位設置難以滿足基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，受市場經(jīng)濟影響，部分區(qū)縣（市）基層衛(wèi)生機構(gòu)無編制、無財政保障政策支持，處于自生自滅狀態(tài)?；鶎訂挝蝗狈τ萌俗灾鳈?quán)，“想要的進不來，想出的出不去”，只能通過招聘解決“人員缺乏”問題，但臨時聘用人員流動性大，難以成為單位技術(shù)骨干。

3.2.5 基層衛(wèi)生人員生活條件艱苦 基層工作生活條件艱苦，交通不便，住房無保障，婚姻不理想，子女上學就業(yè)難，導致高學歷畢業(yè)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技術(shù)骨干不愿去基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作，現(xiàn)有的人才也相繼向城市醫(yī)院流動。

3.3 解決對策

各級政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案，明確財政保障、編制管理和職稱晉升等政策，強調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點，基層衛(wèi)生人員素質(zhì)是我國衛(wèi)生人才培養(yǎng)教育的重點。

3.3.1 財政保障政策 ①政府負責鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)按國家規(guī)定核定基本建設、設備購置、人員經(jīng)費及公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經(jīng)費。②基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的工資水平，與當?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平銜接。③對村衛(wèi)生室采取政府扶持、集體投入、自籌經(jīng)費等多種形式籌集建設資金，對其承擔的公共衛(wèi)生服務等任務，政府給予適當補償。④逐步解決基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、小戶型公有周轉(zhuǎn)房建設等問題，使其在社會保障方面無后顧之憂。

3.3.2 編制管理政策 ①按照每萬服務人口配備12～14名醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的比例，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)按事業(yè)編制性質(zhì)核編。②全面實行人員聘用制，建立能進能出的人力資源管理制度。③完善收入分配制度，建立以服務質(zhì)量和服務數(shù)量為核心、以崗位責任與績效為基礎(chǔ)的考核和激勵制度。

3.3.3 職稱管理和對口幫扶政策 ①制定農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)職稱晉升優(yōu)惠政策，單獨設置農(nóng)村衛(wèi)生中、高級技術(shù)職務任職資格評審序列，使農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)骨干安心基層醫(yī)療衛(wèi)生工作。②繼續(xù)落實城市醫(yī)院和疾病預防控制機構(gòu)醫(yī)生晉升中、高級職稱前到農(nóng)村服務一年的政策，達到為基層帶教骨干的目的。③繼續(xù)實施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，從城市三級綜合醫(yī)院選派主治醫(yī)師以上職稱的業(yè)務骨干到縣級醫(yī)院開展醫(yī)療衛(wèi)生服務，從二級以上醫(yī)院選派醫(yī)務人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展對口幫扶工作。④城市二級以上醫(yī)院領(lǐng)辦或?qū)趲头?～2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，有效開發(fā)利用衛(wèi)生資源，完善雙向轉(zhuǎn)診機制，提高社區(qū)診療水平[5]。

3.3.4 繼續(xù)醫(yī)學教育工作 在政府和相關(guān)部門協(xié)調(diào)組織下，利用現(xiàn)有醫(yī)藥院校，培養(yǎng)高中起點的大專層次人才和開展在職衛(wèi)生人員繼續(xù)醫(yī)學教育工作，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大專層次的人才需求瓶頸問題。①在志愿到基層工作的臨床醫(yī)學畢業(yè)生和基層在職臨床醫(yī)生中招生，采用訂單定向政府免費培養(yǎng)等方式，進行規(guī)范化培訓或轉(zhuǎn)崗培訓1～2年，學習全科醫(yī)學課程，加強醫(yī)患溝通、團隊合作、健康教育、社區(qū)預防保健、衛(wèi)生服務管理等教育，強化臨床實踐和社區(qū)實踐教學，分階段、分步驟地為全市培養(yǎng)一支與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務需求相適應的全科醫(yī)生隊伍，滿足“小病在基層”的人力資源要求。②面向社會或直接在現(xiàn)有無學歷、無執(zhí)業(yè)資格的在職衛(wèi)生人員中招生，培養(yǎng)一支與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務需求相適應的特種技師隊伍，打牢三級救治網(wǎng)絡的網(wǎng)底基礎(chǔ)，全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療水平和服務能力，基本滿足城鄉(xiāng)居民健康檢查需求。③快速培養(yǎng)無學歷、無執(zhí)業(yè)資格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在崗工作人員勝任崗位工作。通過學習、培訓、考試獲得相應學歷和執(zhí)業(yè)資格的基層衛(wèi)生人員，享受報銷學費、提高工資、調(diào)整職稱等待遇；對通過學習、培訓仍不能獲得相應學歷和執(zhí)業(yè)資格的基層衛(wèi)生人員，實施退出機制，兌現(xiàn)“能進能出”的用人機制[6]。

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