柳 曦，周乃康，張 濤

解放軍總醫(yī)院胸外科，北京 100853

電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）因其具有創(chuàng)傷小，出血少、恢復快、美容等優(yōu)點，但也因其手術(shù)的安全性和治療惡性腫瘤的徹底性存在疑慮[1]。我院2000年2月～2009年10月選擇78例肺癌患者，應用胸腔鏡輔助小切口（VAMT）對其實施肺葉切除術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院肺癌需實施肺葉切除患者78例，隨機將其分為VATS組（39例）和開胸組（39例）。其中，男52例，女26例；年齡36～74歲；鱗癌17例，腺癌30例，腺鱗癌14例，肺泡癌15例，其他2例；Ⅰa期7例，Ⅰb期30例，Ⅱa期4例，Ⅱb期37例；右肺上葉切除25例，右肺中葉切除9例，右肺下葉切除16例，左肺上葉切除12例，左肺下葉切除16例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 VATS組 采用雙腔氣管插管全身麻醉，側(cè)臥位，上肢懸吊于麻醉頭架上以充分顯露腋窩。在腋中線第7或第8肋間做1.5 cm切口安置胸腔鏡Trocar并置入胸腔鏡觀察，如胸腔無重度粘連、肺裂發(fā)育較好，鏡下觀察用手指按壓的肋間以決定小切口的部位，一般上葉切除選擇第4、5肋間，中、下葉切除選擇第5肋間。小切口從背闊肌的外緣沿選定肋間走行向前下方向，長6～10 cm。以電刀切開胸壁前鋸肌肌膜后鈍性分開肌層，安置微型開胸器逐漸將切口撐開2～3 cm后，直視結(jié)合監(jiān)視器下應用電鉤和常規(guī)胸科器械游離胸腔粘連、肺裂，肺動脈逐支分別結(jié)扎。用體外推結(jié)器打結(jié)。支氣管應用TA30閉合或結(jié)扎縫合法處理，不進行支氣管殘端包埋。對小切口加以保護后經(jīng)切口取出標本。肺癌則按原則先處理肺靜脈后處理肺動脈，按傳統(tǒng)開胸手術(shù)范圍系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)。關(guān)閉胸腔前用長效局部麻醉藥物進行肋間神經(jīng)封閉。胸壁各層均用可吸收線縫合。術(shù)中如患者不能長時間耐受單肺通氣，可以間斷雙肺通氣。

1.2.2 開胸組 靜脈復合麻醉，體位同VATS組。皮膚切口從腋前線到第4胸椎棘突水平處，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和棘突連線的中點作切口長20～30 cm。術(shù)中需常規(guī)切斷背闊肌、前鋸肌等肌群，經(jīng)肋間進胸;有時尚需切除肋骨，經(jīng)肋床進胸手術(shù)。常規(guī)行病變肺葉切除及肺門和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的清掃淋巴結(jié)數(shù)量、清掃范圍、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后帶管時間、術(shù)后胸液總量、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（）表示，采用 t檢驗，率的比較采用 χ2檢驗，以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況

本組共78例，39例均在VAMT下順利完成解剖性肺葉切除，術(shù)中出血量 50～300 ml，平均出血量為 125 ml，術(shù)中、術(shù)后均未輸血。肺癌病例均按照傳統(tǒng)手術(shù)的范圍進行淋巴結(jié)清掃，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)量為9枚。平均手術(shù)時間為135 min。術(shù)后平均引流量480 ml，引流管平均留置天數(shù)4.6 d，術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)開胸明顯減輕，住院天數(shù)明顯短于開胸組。肺惡性腫瘤術(shù)后1年生存率為97.6%（41/42，1例術(shù)后3個月死于全身骨轉(zhuǎn)移）。3例因肺門陳舊性炎癥，肺動脈游離時出血，壓迫止血并迅速向前擴大切口約為18 cm的前外側(cè)切口，完成右肺上葉切除。本組無圍術(shù)期死亡，無膿胸、支氣管胸膜瘺、術(shù)后出血二次手術(shù)止血病例發(fā)生。見表2～4。

表2 兩組肺切除術(shù)手術(shù)情況比較（）

表2 兩組肺切除術(shù)手術(shù)情況比較（）

手術(shù)情況 開胸組（n=39）20.4±6.4 37.3±6.7 98.4±20.2 235.6±65.8 792.4±246.5 2.8±1.3 378.3±68.5 6.3±1.5 11.5±2.1 17.6±3.8 2.8±0.5 t值P值開胸時間（min）關(guān)胸時間（min）手術(shù)時間（min）術(shù)中失血量（ml）術(shù)后引流量（ml）術(shù)后人均陣痛次數(shù)術(shù)后輸血量（ml）術(shù)后置管時間（d）術(shù)后恢復時間（d）術(shù)后住院時間（d）住院費用（萬元）術(shù)后2個月疼痛（例）術(shù)后上肢運動障礙（例）VATS組（n=39）10.2±5.3 20.7±6.2 73.2±9.4 152.6±63.4 413.5±136.9 1.41±0.81 121.3±60.0 3.4±1.8 6.8±1.9 10.6±2.5 3.4±0.6 7 5 0 0 4.27 6.23 1.92 3.26 2.64 6.12 12.39 2.36 3.28 3.34 3.01 9.81 6.87 0.030 0.016 0.048 0.020 0.045 0.000 0.000 0.022 0.038 0.001 0.035 0.002 0.009

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

VATS組術(shù)后并發(fā)癥6例，占15.38%，2例術(shù)后肺炎，2例術(shù)后心律失常，1例鎖骨下靜脈血栓，1例術(shù)后乳糜胸；開胸組術(shù)后并發(fā)癥14例，占35.9%，6例術(shù)后肺炎，2例活動性出血，2例術(shù)后切口感染，2例心律失常，2例術(shù)后乳糜胸。兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

3.1 VAMT的優(yōu)點

傳統(tǒng)開胸進行肺動脈、肺靜脈、支氣管分別解剖學處理的解剖學肺葉切除切口選擇常為標準后外側(cè)或前外側(cè)切口，切口長約25 cm，胸壁肌肉需切斷，肋間隙需盡量牽開，常導致肋骨骨折，創(chuàng)傷大，術(shù)后對呼吸影響大，疼痛較重，恢復慢[2]。筆者應用胸腔鏡輔助小切口（VAMT）進行與傳統(tǒng)開胸手術(shù)同樣的解剖學肺葉切除，具有切口小，胸壁肌肉不需切斷，不需要過渡牽開肋間隙，無肋骨骨折，創(chuàng)傷小，術(shù)后呼吸影響小，有疼痛輕、恢復快、美容等微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點。VAMT將胸腔鏡與小切口結(jié)合，胸腔鏡解決了單純小切口胸腔內(nèi)照明差和不能觀察到的死角，距離切口較遠的粘連或下肺韌帶因有胸腔鏡輔助可以輕松完成。

表3 VATS組39例患者肺葉切除術(shù)式情況（例）

表4 兩組患者淋巴結(jié)清掃比較（）

表4 兩組患者淋巴結(jié)清掃比較（）

t值P值肺門縱隔淋巴清掃部位 VATS組（n=39）2.75±2.28 10.30±7.37開胸組（n=39）2.83±2.36 13.20±13.60 0.154 1.435 0.840 0.154

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3.2 VAMT的指征與反指征

筆者認同大多數(shù)學者的意見，指征為：無廣泛的胸膜粘連，肺裂發(fā)育較好，能耐受單肺通氣，＜3 cm的周圍型非小細胞肺癌，術(shù)前檢查無縱隔淋巴結(jié)腫大[3]。反指征包括中心型肺癌和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨著醫(yī)生運用該技術(shù)的經(jīng)驗累積，指征和反指征相應變化。VAMT技術(shù)適用于多數(shù)胸部手術(shù)，甚至有學者認為VAMT手術(shù)基本可取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)[4]。

3.3 VAMT小切口的位置

小切口的位置一般在上葉切除時選擇第4肋間，中、下葉切除時選擇第5肋間，切口從背闊肌前緣沿選擇肋間向前，長度6～10 cm。要求是正對肺門便于進行肺血管解剖，便于需要時延長切口。

3.4 VAMT肺葉切除術(shù)中危險性

肺葉切除危險性主要是在肺血管的解剖時大出血，VAMT肺血管解剖可以在直視下應用已熟練掌握的方式進行解剖，大部分操作均應用普通胸科手術(shù)器械完成，增加了手術(shù)安全性，減少了昂貴的一次性器械使用[5-6]。筆者認為肺血管游離處理時要保證近端長度，結(jié)扎后如感覺不太可靠，可以用鈦鋏緊夾結(jié)扎線，防止結(jié)扎線脫落，血管遠端也很重要，必要時進行縫扎或鈦鋏加固，筆者曾出現(xiàn)過遠端結(jié)扎線脫落后造成失血和被動。小切口的選擇均為傳統(tǒng)前外側(cè)切口走行方向，一旦術(shù)中出血或手術(shù)難度增加需擴大切口，能迅速向前擴大切口轉(zhuǎn)變?yōu)閭鹘y(tǒng)的前外側(cè)切口。切忌盲目鉗夾止血導致副損傷。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥

手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生不能避免，漏氣、肺部感染、肺不張、心率失常等是常見并發(fā)癥，并非胸腔鏡輔助手術(shù)所特有的。筆者尚無膿胸、支氣管胸膜瘺、術(shù)后出血再次手術(shù)等重大并發(fā)癥出血。文獻報道均為出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3.6 腫瘤切除的徹底性

2006年NCCN肺癌診療指引中，胸腔鏡肺葉切除術(shù)已被正式列入非小細胞肺癌根治性手術(shù)方式。仍有醫(yī)生顧慮淋巴結(jié)清掃的徹底性。筆者體會因有小切口輔助，按傳統(tǒng)開胸同樣地進行淋巴結(jié)清掃不困難，有時可以另做一個輔助操作孔，后期應用超聲刀更加方便。有人認為胸腔鏡輔助下因其放大作用使清掃淋巴結(jié)更加容易[7]。許多文獻報道認為胸腔鏡輔助下達到了與傳統(tǒng)開胸方法同樣的淋巴結(jié)清掃目的[8]。還有研究報告更具有說服力，他們?yōu)榉伟┗颊咴趯嵤￢AMT下肺切除和淋巴結(jié)清掃后，再改變?yōu)闃藴实拈_胸切口進行殘余淋巴結(jié)清掃，結(jié)論是清掃淋巴結(jié)個數(shù)和陽性淋巴結(jié)數(shù)二者無顯著差異，病理檢查未改變患者的TNM分期。

評價肺惡性腫瘤療效的“金標準”仍然為生存率，國外報道Ⅰa、Ⅰb期肺癌5年生存率分別為93.5%、81.6%，國內(nèi)最早報道130例肺癌胸腔鏡輔助手術(shù)后Ⅰ期5年生存率為83.3%，Ⅱ期5年生存率為42.8%，Ⅲ期5年生存率為27.3%，結(jié)果顯示取得了不低于傳統(tǒng)開胸的生存率[9-10]。隨著國內(nèi)外相關(guān)研究的報道，目前的爭議已逐漸消除。

總之，VATS或 VAMT僅是一種新“手術(shù)進路（approach）”，而非新“術(shù)式（opertion）”[11-13]，筆者認同這一觀點，電視胸腔鏡只是為外科醫(yī)師增加了一種新的裝備，并不能完全替代傳統(tǒng)的開胸手術(shù)方法。VAMT將電視胸腔鏡與小切口結(jié)合，減小了創(chuàng)傷，比較全腔鏡下手術(shù)操作難度下降，更容易掌握，增加了小切口的安全性，不需要太多的專門訓練，減少了昂貴的一次性手術(shù)材料使用，適宜基層醫(yī)院開展。因術(shù)后恢復快，使肺癌患者術(shù)后能更早地接受其他治療，而且通過VAMT可以訓練外科醫(yī)師逐漸過渡到VATS的能力，更適合我國的國情。

[1]Kondo K,Adachi H.Minimally invasive surgery for lung cancer using thoraeos-cope as a microscopic surgery for the safety endoscopic surgery[J].Kyobu Geka,2006,59(8):754-759.

[2]Takao M,Tarukawa T,Shimamoto A,et al.Principle for video assisted thoracic surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg,2005,28(4):657-658.

[3]陸舜,虞永峰,吳春曉,等.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和病灶大小在可手術(shù)非小細胞肺癌預后中的意義[J].腫瘤,2007,27(12):973-976.

[4]申屠陽.外科方法在肺癌分期中的現(xiàn)狀和地位[J].腫瘤,2006,26(5):486-488.

[5]Farid G,Marc M,Barbara MS.Robot assisted thoracoscopic lobectomy for early stage lung cancer[J].Ann Thor Surg,2008,85(6):1880-1886.

[6]Kazuro S,Seiki K,Ryuji Y,et al.Usefulness of sentine lymph node biopsy for the detection of lymph node micrometastasis in early lung cancer[J].Interact Cardio Vasc Thorac Surg,2008,7(5):913.

[7]張文峰,喻磊,李玉,等.肺腺癌肺及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律與淋巴結(jié)廣泛廓清術(shù)的臨床意義[J].中國醫(yī)科大學學報,2007,36(4):453-454.

[8]張宏偉,仲崇文,彭笑怒,等.黃海波胸腔鏡小切口肺癌切除68例分析[J].中國內(nèi)鏡學雜志,2007,11(12):1007-1009.

[9]翁鳶,常建華,常慶,等.電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療Ⅲa期非小細胞肺癌54例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2007,47(26):1041-1042.

[10]Richard OJ,Gianluca C,William S.Walker does failed video assisted lobectomy for lung cancer prejudice immediate and long term outcomes[J].Ann Thorac Surg,2008,86(1):235-236.

[11]Iwasaki A,Yamamoto S,Shiraishi T,et al.How much skill should we need for a VATS lobectomy in stage I lung cancer an evaluation of surgeon groups[J].Int Surg,2008,93(3):169.

[12]Innes YP,Wan KH,Michael KY,et al.Underwood and anthony P.C.Yim video assisted thoracic surgery major lung resection can be safely taught to trainees[J].Ann Thorac Surg,2008,85(2):416-417.

[13]Corinna L,Julio C,Bernward PK,et al.Comparison of the number of prentra and postoperative lung metastases[J].Eur Cardio Thoracic Surg,2008,33(3):470-471.