陳星

河南省中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000

跟骨骨折為臨床常見病，約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%。跟骨骨折常合并脊柱及下肢近端的骨折，治療難度大、致殘率高。我院從2005年1月～2008年12月，行切開復(fù)位可塑形鈦質(zhì)鋼板固定加植骨術(shù)治療粉碎性跟骨骨折41例52足，效果較好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組粉碎性骨折者41例52足，其中，男30例，女11例；年齡 19～65 歲，平均（37.1±2.3）歲；單側(cè)跟骨骨折 34 例，雙側(cè)7例；高處墜落傷38足，車禍傷8足，擠壓傷6足；開放性骨折7足，閉合性骨折34足，合并胸腰段椎體骨折12例，四肢骨折3例；骨折按Sanders分型，Ⅱ型12足，Ⅲ型29足，Ⅳ型11足；手術(shù)時間為傷后9～13 d，平均 11.7 d，整個足部周圍有均勻的皮膚皺褶消腫后手術(shù)。

1.2 方法

患者側(cè)臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，采用跟骨外側(cè)“L”型切口，直達跟骨外側(cè)壁，銳形分離。向上顯露至距下關(guān)節(jié)，向前顯露跟骨關(guān)節(jié)，注意保護腓腸皮神經(jīng)和腓骨長短肌腱，撬起塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面，用3枚克氏針垂直距骨下緣鉆入，起牽拉阻擋皮瓣作用；沿跟骨結(jié)節(jié)縱軸鉆入1枚克氏針，再于冠狀面鉆入1枚跟骨牽引針，牽引撬撥骨折大致復(fù)位；窄骨膜剝離，撬撥解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定，對向上移位的骨折塊宜先用復(fù)位鉗進行復(fù)位并臨時固定，常規(guī)X線機透視檢查骨折復(fù)位情況，在保持跟骨后關(guān)節(jié)面和Bohler角恢復(fù)正常的情況下，選擇型號合適的跟骨鋼板，用螺釘固定；缺損較大者，植入髂骨或人工骨支撐；常規(guī)引流，縫合切口，用石膏托固定。術(shù)后引流48 h，使用抗生素抗感染及止血藥治療，足部抬高，鼓勵患者做主動足趾、踝關(guān)節(jié)的鍛煉，2周消腫后，可扶拐足跟不負重活動，2個月后酌情負重活動，3個月后可負重行走。

2 結(jié)果

本組病例隨訪 12～24 個月，平均（14.2±3.1）個月；切口一期愈合47足，切口延遲愈合3足，鋼板外露伴淺感染2足。采用Marglang足部評分標準[1]，優(yōu)24足，良16足，中7足，差5足，優(yōu)良率為76.9%；Bohler角測量，恢復(fù)正常40足，恢復(fù)30%～40%者8足，恢復(fù)25%～30%者4足。Sanders分型跟骨骨折療效評價。見表1。

表1 52足Sanders分型跟骨骨折療效評價（例）

3 討論

跟骨骨折多累及距下關(guān)節(jié)面，治療方法較多，治療效果普遍較差[2]。跟骨是足內(nèi)、外側(cè)縱弓的共同后臂，又是外側(cè)柱的重要后部，跟骨骨折將使后足生物力學(xué)特點發(fā)生改變，造成足踝部疼痛、功能障礙，跟骨骨折有很多種治療方法，如撬撥復(fù)位外固定、撬撥復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)等，臨床應(yīng)根據(jù)不同受傷機制、損傷程度選擇合適的治療方法。對于粉碎性骨折Sanders分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型者無特殊原因均主張行手術(shù)治療。本組跟骨骨折內(nèi)固定后效果較好，采用Marglang足部評分標準，優(yōu)良率為76.9%；Bohler角測量，恢復(fù)正常40足，占76.9%，與文獻相似[3]。跟骨鈦板內(nèi)固定治療粉碎性跟骨骨折的優(yōu)點是：①結(jié)構(gòu)合理，適用于任何類型的跟骨骨折復(fù)位后的固定，術(shù)中可根據(jù)骨折情況選擇合適的鋼板，能理想地固定跟骨丘部與載距突、跟骨前部和跟骨結(jié)節(jié)部3個關(guān)鍵部位[4]，以恢復(fù)跟骨的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和力學(xué)的完整性，獲得較好的固定效果。②可塑性好，合適的彎曲度能夠保持良好可靠的固定，又能夠在全牙松質(zhì)骨螺釘?shù)男爰訅汗潭〞r緊貼復(fù)位的跟骨骨折塊。由于固定強度大，固定后的跟骨骨折其力學(xué)強度跟正常骨相同，可免除外固定，有利于早期功能鍛煉[5]。③鈦合金材料組織相容性好，反應(yīng)小，感染的發(fā)生率小。本組有2足感染，感染率為3.8%。

跟骨骨折后其壓力骨小梁發(fā)生斷裂，已不能為軟骨面提供正常支撐。行骨折塊復(fù)位，托起跟骨距下后關(guān)節(jié)面后，僅依靠內(nèi)固定螺釘?shù)闹问遣粔虻模詴l(fā)生復(fù)位后關(guān)節(jié)面的塌陷[6]。尤其在SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折中，常有骨缺損，即使骨折塊復(fù)位后，仍遺留較大的骨缺損，對螺絲釘?shù)陌殉至ο陆?，?dǎo)致塌陷。本組有3例于負重后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的塌陷，給予常規(guī)植骨，再未出現(xiàn)塌陷。跟骨以骨松質(zhì)為主，骨折多為粉碎性，骨折復(fù)位時有一定困難，若手術(shù)操作不當(dāng)，可造成失敗[7]。因此，手術(shù)時要注意以下幾點：①鋼板應(yīng)貼附于復(fù)位的外側(cè)壁上，通過跟骨前部或骰骨、載距突和跟骨結(jié)節(jié)，使破損的跟骨外側(cè)壁通過鋼板與前內(nèi)側(cè)骨折塊獲得較好的固定效果。②選擇合適的手術(shù)時機，應(yīng)在傷后2周進行[8]。

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