王 丹 ，赫蘭學(xué) ，王雁先 ，杜 偉

1.吉林市吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院呼吸科，吉林吉林 132021；2.吉林市吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院骨科，吉林吉林 132021

肺栓塞（PE）是呼吸內(nèi)科臨床常見(jiàn)的危重病癥，可并發(fā)于內(nèi)、外、婦產(chǎn)科的許多疾病，因其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，往往延誤診斷和治療。未經(jīng)治療的肺血栓栓塞癥（PTE）死亡率為25%～30%，而得到及時(shí)診斷和治療后死亡率可降至2%～8%[1]。肺栓塞基礎(chǔ)病因廣，識(shí)別并確定PE的高危人群，及時(shí)診斷，以標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的方法進(jìn)行積極治療可改善PE預(yù)后，降低病死率。為此，筆者對(duì)我院2005年8月～2010年8月確診為PE的28例臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)的回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年8月～2010年8月我院確診為PE病例28例，男15例，女13例，年齡23～78歲，平均年齡62.8歲，均經(jīng)肺部CT造影（CTPA）證實(shí)確診為PE。28例PE患者均符合肺動(dòng)脈栓塞癥診斷與治療建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 診斷依據(jù)

依據(jù)肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①臨床癥狀排除基礎(chǔ)疾病或其他突發(fā)疾病因素；②體征和下肢靜脈超聲證實(shí)下肢深靜脈血栓形成；③心臟彩超顯示肺動(dòng)脈壓增高；④CT肺血管造影顯示肺動(dòng)脈系統(tǒng)血栓栓塞；⑤血漿D-二聚體明顯增高；⑥經(jīng)肺栓塞規(guī)范治療后，臨床癥狀、血?dú)夥治龅认嚓P(guān)參數(shù)迅速改善，不能用其他疾病解釋。

1.3 治療方案

1.3.1 抗凝治療 11例患者于發(fā)病后給予皮下注射低分子肝素5000 U或肝素10000 U，每8小時(shí)1次，1～2周后改為口服華法林抗凝治療，華法林可口服2～3個(gè)月。

1.3.2 溶栓治療 17例患者于發(fā)病后24～48 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療。UK 15萬(wàn)～25萬(wàn)U于10 min內(nèi)靜脈滴注，繼之以每小時(shí)10萬(wàn)～25萬(wàn)U維持12～24 h。溶栓后12 h開始給予低分子肝素鈉4000 U皮下注射，1次/12 h抗凝治療，療程7～10 d。溶栓前以及給予低予分子肝素鈉后3 d化驗(yàn)激活部分凝血酶時(shí)間（APTT），監(jiān)測(cè)APTT至正常值的1.5～2.0倍。3 d后同時(shí)口服華法林3 mg/d，持續(xù)服用3～6個(gè)月。依據(jù)APTT（應(yīng)用肝素時(shí)）和PT（應(yīng)用華法林時(shí)）值調(diào)整抗凝藥物劑量，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）在 2.0～3.0。

1.3.3 癥狀觀察的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：起病后的自覺(jué)癥狀完全消失。部分緩解：癥狀減輕，但仍有不適感覺(jué)。無(wú)效：起病后的癥狀沒(méi)有顯著改善。

2 結(jié)果

確診肺栓塞28例，患者平均年齡62.8歲，23～39歲發(fā)病者3例，占10.7%，40～60歲發(fā)病者20例，占71.4%，60歲以上發(fā)病者5例，占17.9%。有相關(guān)基礎(chǔ)疾病者26例，占92.9%。超過(guò)正常體重指數(shù)者9例，占32.1%。靜脈血栓、高脂血癥、臥床超過(guò)3 d、手術(shù)（包括分娩）、高血壓病為主要危險(xiǎn)因素（表1）。低分子肝素和（或）華法林治療11例，UK溶栓治療17例?？鼓委熁颊?0 d后臨床癥狀得到明顯改善，溶栓治療患者48 h內(nèi)臨床癥狀和血?dú)夥治鼍忻黠@改善，但最終4例因心肺功能衰竭死亡。完全緩解18例，部分緩解6例，無(wú)效4例。

表1 28例肺栓塞的危險(xiǎn)因素

3 討論

肺血栓栓塞癥為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞動(dòng)脈或分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。

傳統(tǒng)認(rèn)為PTE是胖人病，肥胖是血栓栓塞的重要危險(xiǎn)因素。本組患者有相關(guān)基礎(chǔ)疾病者占92.9%。相繼為高脂血癥71.4%，長(zhǎng)期臥床64.3%，高血壓病60.7%，下肢靜脈血栓和冠心病53.6%，手術(shù)46.4%，表明高脂血癥、高血壓、術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、下肢靜脈血栓和冠心病為PTE的最重要危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

部分PE患者有深靜脈血栓（DVT）的癥狀和體征，本組病例15例有下肢水腫及壓痛，占53.6%。存在DVT或有栓子形成的易患因素為誘發(fā)本病的基礎(chǔ)疾病。本組血紅蛋白增多6例，紅細(xì)胞是影響血液黏稠度的主要因素。本組3例妊娠及1例口服避孕藥患者考慮與凝血酶原基因突變有關(guān)[3-4]。

PE的治療有抗凝、溶栓、介入治療等幾種方法?？鼓蓽p少再栓塞所致死亡，防止栓塞的發(fā)展和再發(fā)，使自身纖溶機(jī)制溶解已存在的血栓。目前國(guó)際上對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、非大面積肺栓塞、無(wú)抗凝禁忌證的患者應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)行治療，低分子肝素與普通肝素比較出血傾向低，已被廣泛應(yīng)用[5]。華法林起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，服藥期間需監(jiān)測(cè)INR。PE患者經(jīng)治療可以明顯改善預(yù)后，使癥狀、體征消失或好轉(zhuǎn)，死亡率下降。

總之，肺血栓栓塞危險(xiǎn)因素復(fù)雜，與基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，應(yīng)當(dāng)重視發(fā)病危險(xiǎn)因素。根據(jù)患者的具體情況選擇不同的治療策略，進(jìn)行積極有效的治療，可降低死亡率，提高患者的治愈率，改善其預(yù)后。

[1]王辰.肺栓塞[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:268-269.

[2]王辰.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24:259-264.

[3]Hamel E,Pacouret G,Vincentelli D,et al.Thrombolys is orheparin therapy in massive pulmonary embolism with right ventricular dilation[J].Chest,2001,120(1):120-125.

[4]Konstantinides S,Geibel A,Heusel G,et al.Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism[J].N Engl J Med,2002,347(15):1143-1150.

[5]張振國(guó),高德福.肺栓塞診斷的新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(11):1684-1686.