高卓平，任 蓉，陳誼輝

西安市第四醫(yī)院耳鼻咽喉科，陜西西安 710004

臨床路徑又稱臨床程序(clinical pathway)，是為已確診為某種疾病的一組患者制定的、以患者為中心的、從入院到出院的一整套醫(yī)療護(hù)理整體工作計劃[1]，是近年來繼整體護(hù)理之后出現(xiàn)的新的醫(yī)療服務(wù)模式。作為一種著重實際臨床效果的新型醫(yī)療管理模式，臨床路徑的核心理念是不斷改進(jìn)質(zhì)量管理，其主要作用表現(xiàn)為有效控制醫(yī)療費用的無效支出。1985年臨床路徑由美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心率先實施，其作為21世紀(jì)一種臨床全新的醫(yī)療護(hù)理模式，同時也成為醫(yī)院生存和發(fā)展的基本策略[2]。我院對2009年10月～2010年7月50例擇期行慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)患者應(yīng)用此臨床路徑，效果良好，現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年10月～2010年7月的100例擇期行慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)患者隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組50例。從入院到出院、治療、護(hù)理、健康教育都采用臨床路徑的為試驗組，未采用的為對照組，兩組患者納入標(biāo)準(zhǔn)為第一診斷均必須符合ICD-10:J32慢性鼻-鼻竇炎疾病編碼，當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入臨床路徑。兩組患者在病情分類、性別、年齡、所受教育文化水平、治療依從性等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理模式按常規(guī)醫(yī)療醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，采用隨機(jī)教育方法。

1.2.2 試驗組 按衛(wèi)生部慢性鼻-鼻竇炎患者納入標(biāo)準(zhǔn)選擇慢性鼻-鼻竇炎臨床路徑患者，以入院天數(shù)為橫軸，以術(shù)前?？茩z查、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)、治療、用藥、護(hù)理、飲食、健康教育、出院宣教等各項指標(biāo)為縱軸，制訂標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑表，醫(yī)護(hù)人員按臨床路徑表每一天的標(biāo)準(zhǔn)化要求合作完成治療和護(hù)理?；颊呷朐汉蟮?天責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行入院宣教，減少患者對疾病的恐懼心理，耐心向患者講述路徑的有關(guān)護(hù)理知識、預(yù)期治療、護(hù)理目標(biāo)，從而取得患者的理解與合作，并指導(dǎo)患者做好次日各項檢查、檢驗的準(zhǔn)備工作。主管醫(yī)師在患者入院第1天與患者溝通，充分告知患者慢性鼻-鼻竇炎臨床醫(yī)療的目的及意義，使患者進(jìn)一步了解臨床路徑內(nèi)容，并簽署告知書。第2天由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)向患者解釋并實施當(dāng)天的計劃。護(hù)理人員按照每日路徑的要求內(nèi)容觀察患者病情變化，并實施相對應(yīng)的護(hù)理措施，開展同步健康教育。完成慢性鼻-鼻竇炎臨床路徑規(guī)定的每日醫(yī)療及護(hù)理工作，若病情沿路徑方向發(fā)展，則在每日臨床路徑內(nèi)容欄內(nèi)核對，主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士分別簽名確認(rèn)，有病情變化者在變異記錄中記載病情變化，分析變異原因并給予相應(yīng)的處理，防止負(fù)性變異類似情況再次發(fā)生。嚴(yán)重變異者退出臨床路徑。臨床路徑管理員隨機(jī)進(jìn)行檢查評價。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄每個患者預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)，非計劃重返手術(shù)室次數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥，住院天數(shù)，手術(shù)前住院天數(shù)，住院費用，藥品費用，醫(yī)療耗材費用，患者轉(zhuǎn)歸情況，健康教育知曉情況，患者滿意度（%）等，評價患者對健康知識掌握情況、對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度。比較兩組患者上述指標(biāo)的差異性。滿意度調(diào)查采用我科自制的《臨床路徑病人術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后滿意度調(diào)查表》，在出院前發(fā)放，統(tǒng)計各類滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

試驗組平均住院日和醫(yī)療費用明顯降低，用藥比例及費用較對照組低，患者滿意率高于對照組，見表1。

表1 兩組各指標(biāo)的比較

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式內(nèi)容空泛、簡單，無實際標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)，隨意性較大。在傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式下，慢性鼻-鼻竇炎患者從入院到出院無任何干預(yù)，入院手術(shù)安排、用藥治療、護(hù)理、醫(yī)療處置等無固定模式。不同醫(yī)生根據(jù)自己不同的治療習(xí)慣下醫(yī)囑，護(hù)士僅依醫(yī)囑執(zhí)行，護(hù)理工作被動，無任何參考指標(biāo)，帶有較大盲目性，容易出現(xiàn)醫(yī)療漏洞。醫(yī)患溝通、護(hù)理、疾病知識宣教等均采用隨機(jī)方式，讓患者對自己疾病的認(rèn)知及治療方面無充分、詳細(xì)理解，因為不了解所以出現(xiàn)極端化現(xiàn)象：一部分患者對疾病心理負(fù)擔(dān)加重，治療配合性差，另一部分患者輕視疾病治療，對手術(shù)方式不理解，認(rèn)為小題大做，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。而臨床路徑明確界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，減少無價值的住院日，從而明顯縮短了慢性鼻-鼻竇炎患者的住院天數(shù)。術(shù)前充分告知患者每日診療工作，讓醫(yī)生、護(hù)士、患者三方面均能通過標(biāo)準(zhǔn)流程指導(dǎo)明確自己每日的工作及任務(wù)，大大增加了醫(yī)、護(hù)、患三者之間的配合，減少了不必要的誤會及矛盾。通過標(biāo)準(zhǔn)控制各項治療、藥品、檢查化驗、護(hù)理費及床位費，使患者在最短的時間內(nèi)獲得康復(fù)出院，達(dá)到了降低患者住院費、降低醫(yī)療成本的雙贏效果。臨床路徑則為慢性鼻-鼻竇炎治療提供了最有效、方便的標(biāo)準(zhǔn)，能有效縮短住院天數(shù)，降低住院費用，減少資源浪費。

慢性鼻-鼻竇炎臨床路徑明顯提高了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者的滿意度，增加了醫(yī)療透明度，減少了醫(yī)療糾紛。作為患者，除了希望在最短時間內(nèi)康復(fù)、享有低廉的醫(yī)療費用外，更需要高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，由于臨床路徑是以患者的住院天數(shù)為序，把每日臨床醫(yī)療、護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，對患者的治療真正做到定時、定量、定質(zhì)、定人，有效地控制了環(huán)節(jié)質(zhì)量，所以能真正地保證為患者提供及時、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[3]；術(shù)前慢性鼻-鼻竇炎患者已經(jīng)預(yù)約，住院后由護(hù)士陪同接受各項檢查，在規(guī)定的時間內(nèi)完善各項術(shù)前準(zhǔn)備，極大減少患者檢查時的盲目性。根據(jù)路徑要求將醫(yī)療護(hù)理程序具體到每一天、每一個醫(yī)療護(hù)理環(huán)節(jié)，讓慢性鼻-鼻竇炎患者及家屬明白自己每一天要做什么，需要什么樣的治療及配合工作，變消極被動接受為主動參與。這種平等的醫(yī)患關(guān)系利于思想的交流、情感的溝通，也最大限度地減少了糾紛的發(fā)生。通過醫(yī)生、護(hù)士與慢性鼻-鼻竇炎患者的每一步溝通，逐漸使患者主動配合，既減輕其焦慮又可讓其正確認(rèn)識疾病的嚴(yán)重性，真正體現(xiàn)了以患者為中心，從而明顯提高患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的滿意度。護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計劃地進(jìn)行，嚴(yán)格遵守路徑執(zhí)行能使護(hù)理工作由消極被動變?yōu)榉e極主動，醫(yī)護(hù)人員齊心協(xié)力以患者為中心，對患者實施真正的整體醫(yī)療護(hù)理。

臨床路徑將診療、護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化[3]。臨床路徑作為一種管理模式，在整體醫(yī)療的基礎(chǔ)上不斷持續(xù)改進(jìn)，通過制定各種標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療隨機(jī)性、盲目性，并且由于其記錄簡單易行，操作性強，從而提高了工作效率；慢性鼻-鼻竇炎臨床路徑無特殊儀器、設(shè)備購買和成本支出，在對工作人員進(jìn)行專門培訓(xùn)后，在各級醫(yī)院均可推廣實施[4]，因而更具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、實用性。我們深切體會到了臨床路徑的好處，它不僅大大減輕了慢性鼻-鼻竇炎患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也避免了有限的醫(yī)院資源的浪費，同時也使科室醫(yī)護(hù)間、各科室之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力得到了極大的提高，體現(xiàn)了以患者為中心、以人為本的思想，使目前緊張的醫(yī)患關(guān)系得到極大改善。但是同時也應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識到，引進(jìn)臨床路徑服務(wù)模式的目的是最小成本地提供醫(yī)療服務(wù)[5]，針對我國國情，醫(yī)療保險不健全、低收入人群和自費人群比例高、藥品消耗占醫(yī)療費用比例高，降低藥品比例成為臨床路徑的重點。臨床路徑的開發(fā)和應(yīng)用包括了診療過程中的各個學(xué)科，必須結(jié)合本單位的實際，收集分析本單位的大量管理、診療、經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，才能根據(jù)實際情況開發(fā)和實施符合本單位特點的臨床路徑。

[1]成翼娟.整體護(hù)理實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:183.

[2]Kitchiner DJ,Bundred PE.Clinical pathways(editorial:comment)[J].Med J Aust,1999,172(2):54-55.

[3]Spath PL.Clinical paths:Tools For outcomes management[M].America Hospital Publishing Inc,1994.

[4]黃穎利.現(xiàn)代醫(yī)院會計實時控制框架體系的構(gòu)建[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005,24(2):63.

[5]張宏雁,董軍.臨床路徑制訂在住院診療質(zhì)量實時控制中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(6):336-338.