荊軍防

河南省滑縣人民醫(yī)院普外科，河南滑縣 456400

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科常見急診，腹腔鏡手術(shù)行膽總管切開取石以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，得到肝膽外科醫(yī)生和患者的信任?，F(xiàn)將我院2005年5月～2010年5月采用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的64例患者與同期行開腹手術(shù)的63例患者進(jìn)行療效對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共127例，根據(jù)病史、B超或CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）術(shù)前均診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，患者均有不同程度的、上腹部疼痛、發(fā)熱和黃疸。按入院先后隨機(jī)分為腹腔鏡下膽囊切除膽總管切開取石探查、T管引流術(shù)組（laparoscopic choledocholithotomy T-tube，LCH-TD，治療組）。開腹膽囊切除膽總管切開取石、T管引流術(shù)組（open choledocholithotomy T-tube drainage，OCH-TD，對(duì)照組）。兩組均無合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管狹窄者，其中，治療組男性28例，女性36例；年齡25～76歲，平均47歲；30例有3個(gè)月～2年的黃疸史。對(duì)照組男性26例，女性37例；年齡24～75歲，平均46歲；30例有5個(gè)月～2年的黃疸史。兩組性別、年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組 腹腔鏡手術(shù)行膽總管切開取石術(shù)穿刺位置同常規(guī)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）四孔法，在腹腔鏡下膽囊剝離、顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，并用鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈，提起膽囊管，解剖膽總管前壁，行穿刺證實(shí)膽總管后，于膽總管前壁，無血管區(qū)分離膽總管并切開，切口長1.5～2.5 cm，經(jīng)劍突下穿刺孔位置入纖維膽道鏡，并用膽道鏡的網(wǎng)籃取出結(jié)石，再用膽囊鏡檢查膽總管、左右肝管有無殘留結(jié)石，并沖洗膽道，證實(shí)道暢后，將T管放入腹腔置入膽總管后縫合膽總管前壁，切除膽囊。溫氏孔底置入引流管，T管和引流管分別從右肋緣下鎖骨中線及右腋前線穿刺孔引出體外并雙重固定，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 開腹手術(shù)按肝膽外科常規(guī)進(jìn)行，術(shù)中常規(guī)行膽道鏡探查，T管引流術(shù)同治療組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

治療組與對(duì)照組手術(shù)均獲成功，患者恢復(fù)良好，治療組與對(duì)照組比較，術(shù)中失血量少，術(shù)后疼痛例數(shù)少，術(shù)后肛門平均排氣時(shí)間早，術(shù)后平均住院時(shí)間短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后T管造影均無殘余結(jié)石，無膽漏發(fā)生。術(shù)中、術(shù)后比較見表1。

2.2 兩組隨防情況

兩組患者術(shù)后隨防3個(gè)月～5年（平均24個(gè)月），均未出現(xiàn)黃疸、膽總管損傷、急性胰腺炎和膽道殘余結(jié)石等并發(fā)癥，B超復(fù)查均未見膽管結(jié)石和狹窄。

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)中術(shù)后情況比較

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前15%～18%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[1]。對(duì)該類患者的治療方法臨床上常常采用腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC），聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡 Oddi括約肌切開取 （endoscopicsphincterotomy，EST）、OCH-TD、LCHTD等治療手段。LC聯(lián)合EST并發(fā)癥較多，近期并發(fā)癥大約在10%，破壞了Oddi括約肌的功能[2]。OCH-TD創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，痛苦大；從解剖學(xué)上看腹腔鏡膽總管探查可以有兩個(gè)途徑：一個(gè)是經(jīng)膽囊管，一個(gè)是經(jīng)膽總管。隨著LC成熟后，本研究采用的是后者，即腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)中易于聯(lián)合膽道鏡，不僅可以處理各種膽總管結(jié)石，且不受結(jié)石位置、大小的限制，還可順利探查膽總管下端和肝總管、肝內(nèi)膽管。國內(nèi)報(bào)道多數(shù)亦采用經(jīng)膽總管切開入路[3]。目前LCH-TD手術(shù)方式已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。

LCH-TD術(shù)具有很多優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)創(chuàng)傷小，膽道損傷小，膽總管切口小，無開腹手術(shù)時(shí)取石鉗、刮勺對(duì)膽道的機(jī)械性損傷，切口美觀無疤痕，符合審美觀，而且結(jié)合膽道鏡探查取石，結(jié)石取凈率較高，并發(fā)癥少，對(duì)機(jī)體干擾小，術(shù)后患者恢復(fù)快，當(dāng)天和次日即可下床及進(jìn)食，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)效果與開腹手術(shù)相同。本組研究LCH-TD與OCH-TD手術(shù)相比，兩組手術(shù)均獲成功，治療組與對(duì)照組比較，術(shù)中失血量少、術(shù)后疼痛例數(shù)少、術(shù)后肛門平均排氣時(shí)間早、術(shù)后平均住院時(shí)間短，并且有顯著性差異。但是腹腔鏡對(duì)腹腔干擾小，腹腔粘連較輕，因此，一般常規(guī)手術(shù)T管拔出時(shí)間為2周，LCH-TD術(shù)后要延長至少4周以上，另外對(duì)部分營養(yǎng)不良的患者、胃腸道功能恢復(fù)慢，伴有如肝病、糖尿病、心腦血管疾病、慢性腎病等疾病的患者，至少要延長到5周以上，并且行B超或T管造影檢查，確定沒有膽漏及局部積液等不良反應(yīng)后方可拔出T管。LCH-TD術(shù)常見的并發(fā)癥有術(shù)中出血、膽漏、膽總管狹窄、腹腔殘留結(jié)石和術(shù)后膽道出血[4-5]。本研究兩組手術(shù)成功，均未發(fā)生膽漏，但OCH-TD組有5例切口感染，發(fā)生率為7.94%，LCH-TD無感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。筆者認(rèn)為有效預(yù)防并發(fā)癥與術(shù)者操作技術(shù)的嫻熟程度，尤其是腹腔鏡下縫合技術(shù)、T管放置時(shí)間長短及溫氏孔引流管放置有很大關(guān)系。

隨著腹腔鏡、膽道鏡及操作技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為外科臨床的一種治療結(jié)石的新興技術(shù)，甚至可以作為左肝外葉切除的成功治療經(jīng)驗(yàn)[6]。理論上LCHTD與OCH-TD適應(yīng)證應(yīng)該相同，但是腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)客觀上仍有一定的差異。腹腔鏡手術(shù)存在手眼分離的缺陷，鏡下顯露、分離、止血、結(jié)扎、縫合均較困難。實(shí)際上LCH-TD適應(yīng)證比OCH-TD要窄。手術(shù)的成功還與病例選擇是否合適密切相關(guān)。對(duì)于患有嚴(yán)重肝硬化、膽道狹窄、急性膽道感染、右肝萎縮肝門旋轉(zhuǎn)、有肝部分切除指征、膽道手術(shù)史肝門嚴(yán)重粘連等患者，建議采用OCH-TD術(shù)[7]。筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)認(rèn)為LCH-TD的適應(yīng)證有原發(fā)或繼發(fā)膽總管結(jié)石；伴左右肝管結(jié)石；伴肝內(nèi)少量較少結(jié)石；伴或不伴膽囊結(jié)石；膽總管炎癥狀明顯或較重時(shí)[8]。

為提高手術(shù)的成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前要組織專家進(jìn)行會(huì)診討論，仔細(xì)分析患者綜合病情，術(shù)者必須具備熟練的腔鏡手術(shù)技術(shù)和熟練的腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)，以及纖維膽道鏡的操作和術(shù)中套石網(wǎng)取石技術(shù)，對(duì)復(fù)雜的手術(shù)一定要選擇科室技術(shù)水平較高的醫(yī)生上臺(tái)操作，盡量避免安排腹腔鏡初學(xué)者獨(dú)立操作，降低醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生率。LCHTD治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好的手術(shù)方式。筆者認(rèn)為，LCH-TD可作為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選手術(shù)方法。

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