柳麗華，喬愛珍，張玉珍

空軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100142

上腔靜脈壓迫綜合征（superior vena cave syndrome，SVCS）是腫瘤科常見的急癥之一，主要由胸腔內(nèi)的腫瘤直接侵犯并壓迫上腔靜脈或腫大的淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈所致，其中由肺癌引起的占85%[1]。臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、頸靜脈怒張、胸痛、咳嗽、面頸水腫、胸前部靜脈淤血和靜脈曲張等[2]，因患者腫瘤病情重，變化大，常需化療處理。PICC置管術(shù)在腫瘤化療[3]和長期輸液治療[4]中應(yīng)用越來越廣泛，其具有安全可靠、操作方便、穿刺成功率高、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)[5]，但導(dǎo)管阻塞和深靜脈血栓形成的并發(fā)癥也成了PICC導(dǎo)管護(hù)理的重中之重，對護(hù)理工作提出了更高要求，現(xiàn)將我科1例患者的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本例患者為男性，56歲，確診為右肺腺癌3個(gè)月，為行化療于2010年12月6日在左側(cè)肘下貴要靜脈置巴德三向瓣膜PICC 4Fr導(dǎo)管，采用盲插。置管后胸片示PICC導(dǎo)管頭端位于脊柱右側(cè)，第6胸椎下緣水平。2010年12月20日患者出現(xiàn)靜脈炎，皮膚色紅、疼痛、腫脹，沿靜脈走行區(qū)域出現(xiàn)硬結(jié)，使用蜂蜜加如意金黃散調(diào)勻外敷后癥狀好轉(zhuǎn)。2011年1月7日患者無明顯誘因出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞，使用三通負(fù)壓方式灌注尿激酶的方法，歷經(jīng)9 h導(dǎo)管再通。查B超示：上肢深靜脈內(nèi)導(dǎo)管血流速度減低，查D-二聚體（正常值0～255 ng/ml）4038 ng/ml。2011年1月10日查胸片示PICC導(dǎo)管頭端位于第4胸椎水平 （圖1）；1月11日患者頸部腫脹，皮膚色紅，頸靜脈怒張，前胸可見靜脈曲張，輕微咳嗽，可平臥，考慮為上腔靜脈壓迫綜合征；1月13日CT示：右肺上野包裹性積液，上腔靜脈輕度受壓，右頭臂靜脈明顯受壓；1月19日查胸片示PICC導(dǎo)管頭端位于左側(cè)鎖骨下 （圖2），查B超示：左側(cè)頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈血栓形成。在超聲引導(dǎo)下行胸腔積液穿刺，抽出血性胸水240 ml，請普外科會(huì)診，考慮血栓形成48 h內(nèi)存在血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，建議放置上腔靜脈濾網(wǎng)，但未采用，使用抗凝藥物治療。于2011年1月31日拔管，2月10日查B超示：左側(cè)頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈部分再通，證明抗凝有效。

1.2 治療方法

1.2.1 導(dǎo)管阻塞的治療 使用10 ml生理鹽水靜脈推注，阻力較大，不能強(qiáng)行推注，回抽注射器仍不通，取下PICC導(dǎo)管前端的輸液接頭，接口處連接一個(gè)“三通”，直端接2 ml注射器（用尿激酶生理鹽水5000 U/ml）溶導(dǎo)管，側(cè)端接20 ml注射器，關(guān)閉直端回抽后，關(guān)閉側(cè)端打開直端，尿激酶稀釋液可因負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管（絕不可推注），留置30～60 min后，關(guān)閉導(dǎo)管直端，側(cè)端進(jìn)行抽吸，每隔1 h抽吸一次，將回抽的血棄去，用生理鹽水20 ml沖洗導(dǎo)管，用10 ml生理鹽水脈沖式封管，再用10 ml注射器抽2 ml生理鹽水加0.04 ml肝素封管。

1.2.2 上肢靜脈血栓形成的治療 應(yīng)用低分子肝素鈉5000 U皮下注射，2次/d，共注射7 d，7 d后改為低分子肝素鈉5000 U皮下注射，1次/d，共15 d，15 d后改為口服華法林鈉5 mg，1次/d，每隔2 d檢測凝血四項(xiàng)、D-二聚體，使INR（正常值為0.83～1.25）維持在2左右，治療期間，囑患者絕對臥床休息，抬高患肢。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 上腔靜脈壓迫綜合征的護(hù)理 ①心理護(hù)理：上腔靜脈壓迫綜合征臨床癥狀明顯，發(fā)展迅速，患者喘憋、呼吸困難、不能平臥易產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等情緒，對治療失去信心，多與患者及家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)患者及家屬的信心，積極配合治療。②呼吸困難的護(hù)理：患者采取半臥位，給予低、中流量吸氧，有咳嗽及呼吸道感染者給予抗生素，準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引器等急救物品。③靜脈通路的選擇：為減輕心臟負(fù)荷，控制輸液速度。

1.3.2 導(dǎo)管阻塞的護(hù)理 化療藥物之間要用生理鹽水沖管，防止發(fā)生配伍禁忌，導(dǎo)致沉淀附著在導(dǎo)管壁，阻塞導(dǎo)管。每次輸液結(jié)束時(shí)，先用10 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，如果最后一組液體是靜脈營養(yǎng)液用20 ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管，再用10 ml注射器抽2 ml生理鹽水加0.04 ml肝素封管。

1.3.3 深靜脈血栓的護(hù)理 急性期囑患者絕對臥床休息，制動(dòng)并抬高患肢，同時(shí)避免栓子脫落引起肺栓塞。注意觀察患肢腫脹情況、皮膚顏色、溫度、感覺等?；贾珖?yán)禁按摩熱敷[6]，注意保暖[7]。密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2 結(jié)果

PICC導(dǎo)管堵塞經(jīng)溶栓治療后再通，為防止再次形成血栓，將PICC導(dǎo)管拔出，經(jīng)溶栓和抗凝治療后肢體腫脹緩解，經(jīng)B超檢測上腔靜脈及鎖骨下靜脈部分再通，證明抗凝有效?；颊呶窗l(fā)生肺栓塞及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

深靜脈血栓形成主要有以下原因。①靜脈壁損傷：PICC導(dǎo)管機(jī)械性損傷，留置導(dǎo)管作為異物阻礙血液回流，有利于血栓形成。另外，使用化療藥物、患者日常生活中肢體活動(dòng)損傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致。②血流緩慢：由于疾病原因?qū)е伦灾骰顒?dòng)減少，臥床時(shí)間增加。置管后，患者隨意性自主活動(dòng)受限，使血液流動(dòng)緩慢，致血液淤滯。③血液高凝狀態(tài)：腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，易引起深靜脈血栓。④凝血指標(biāo)：研究表明，D-二聚體水平對靜脈血栓早期有診斷意義。

PICC導(dǎo)管的應(yīng)用，尤其在腫瘤化療領(lǐng)域的應(yīng)用，給廣大患者減輕了痛苦，提高了生活質(zhì)量，給護(hù)理管理者降低了安全風(fēng)險(xiǎn)，提高了臨床護(hù)理工作效率，有其不可缺少的作用。對于腫瘤患者，血液呈高凝狀態(tài)，另外，D-二聚體的檢測，抗凝藥物的預(yù)防性應(yīng)用，對于預(yù)防導(dǎo)管堵塞及深靜脈血栓形成有重要意義：①應(yīng)盡量選擇較粗的靜脈，最好在B超引導(dǎo)下，避免盲插。②對于肺部腫瘤的患者，尤其是伴有肺部并發(fā)癥的患者，在導(dǎo)管維護(hù)方面，一定要引起高度重視，即使使用的是三向瓣膜的導(dǎo)管，在每次用生理鹽水脈沖式封管后，再用肝素生理鹽水脈沖式封管。③嚴(yán)格無菌操作，對護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，盡量減少或避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。④可減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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[2]朱振勝,于甬華.惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征的治療[J].腫瘤研究與臨床,2006,18(5):355-356.

[3]陳英梅,王正霞.外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管在腫瘤患者化療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國民康醫(yī)學(xué),2010,22(22):2878-2879.

[4]于霞,杜敏.腫瘤患者picc置管引起靜脈血栓1例的護(hù)理體會(huì)[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(4):126.

[5]代莉.PICC置管術(shù)后并發(fā)導(dǎo)管阻塞和深靜脈血栓形成的護(hù)理對策[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(13):286-287.

[6]陳雅致,石新華.腫瘤患者picc置管后并發(fā)靜脈血栓的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14(2):65-66.

[7]王永卿,倪雪芹.PICC置管后上肢靜脈栓塞尿激酶溶栓治療的護(hù)理體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(35):176.