張 煒，王保國(guó)

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院（北京三博腦科醫(yī)院）麻醉科，北京 100093

氟比洛芬酯（flurbiprofen axetil，F(xiàn)A）將非甾體類抗炎藥氟比洛芬酯化，通過(guò)抑制前列腺素（prostaglandin，PG）的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[1-2]。氯諾昔康亦為常用于麻醉的一種非甾本類抗炎藥。近年來(lái)，氟比洛芬酯和氯諾昔康在術(shù)中的超前鎮(zhèn)痛作用被廣泛研究[3-5]，但其對(duì)全身麻醉藥物用量的影響則鮮有報(bào)道。幕上開(kāi)顱手術(shù)既要保證麻醉充分，又要避免麻醉藥逾量，從而提高蘇醒期質(zhì)量，以便及時(shí)評(píng)估神經(jīng)功能。研究旨在觀察術(shù)前靜脈注射氟比洛芬酯對(duì)幕上腦腫瘤切除術(shù)中異氟醚攝取量的影響，并與氯諾昔康作一比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院擇期行小腦幕上腦腫瘤切除術(shù)的60例患者，年齡18～60歲，ASA I～Ⅱ級(jí)?；颊咔逍押献?，并已知情同意。無(wú)非甾體類抗炎藥禁忌證。將所有患者隨機(jī)、雙盲、平均分為生理鹽水組、氯諾昔康組[16 mg（可塞風(fēng)；粉劑：8 mg/支；奈科明有限公司）]和氟比洛芬組[100 mg（氟比洛芬酯脂微球注射液；5 ml∶50 mg/支；北京泰德制藥）]，每組各 20 例。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，每隔1 min記錄血壓，取3次平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）的平均壓值作為基礎(chǔ) MAP。麻醉護(hù)士根據(jù)隨機(jī)分組表給予觀察藥物15 min后麻醉誘導(dǎo)，依次靜注舒芬太尼 0.4 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg后行氣管內(nèi)插管。連接麻醉機(jī)（Ohmeda 210）行控制呼吸，純氧流量1 L/min，通氣頻率12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，I∶E=1∶2，維持呼氣末 CO2分壓（end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2）30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

術(shù)中調(diào)節(jié)異氟醚濃度，使BIS（Aspect Medical System）維持在 40～60，血壓控制在基礎(chǔ) MAP 的（-20%）～（+10%）之間。高血壓（MAP＞基礎(chǔ)值10%）時(shí)先增加異氟醚濃度。MAC＞1.5時(shí)靜注尼卡地平0.5 mg。術(shù)中低血壓（MAP＜基礎(chǔ)值20%）時(shí)，先加快輸液速度，并降低異氟醚濃度，若MAC＜0.8則靜注麻黃堿6 mg。采用氣體監(jiān)測(cè)儀（DETEX）連續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2及呼氣末異氟醚濃度和肺泡最小有效濃度（minimal alveolar concentration，MAC）。縫皮結(jié)束時(shí)停異氟醚。維庫(kù)溴銨維持適當(dāng)肌松。上頭架或切皮前及縫硬膜前追加舒芬太尼0.1 μg/kg，術(shù)中不再給予舒芬太尼。自主呼吸恢復(fù)后，患者的潮氣量＞6 ml/kg并出現(xiàn)咳嗽反射或蘇醒時(shí)，吸痰并拔除氣管插管。

表1 三組患者一般資料比較（）

表1 三組患者一般資料比較（）

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 手術(shù)時(shí)間（min） 麻醉時(shí)間（min）生理鹽水組氯諾昔康組氟比洛芬組χ2/F值P值19201913/69/118/113.1870.20333.21±12.8538.20±8.9239.53±10.451.8030.174165.42±9.14166.60±9.07163.74±6.370.5830.56267.37±10.1262.65±11.1768.37±9.961.6790.196252.37±47.55259.60±91.72268.26±67.000.2350.791307.79±46.02313.40±112.41325.05±81.180.2050.816

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄術(shù)中上頭架前后、切皮始、鋸顱骨、剪硬膜始、取瘤中、止血、縫硬膜始、骨瓣復(fù)位、縫合筋膜、縫皮時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)值、呼氣末異氟醚濃度和肺泡最小有效濃度。記錄手術(shù)和麻醉時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，若組間均數(shù)差異有顯著性，則用q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

生理鹽水組和氟比洛芬組中各有1例患者退出研究。

2.1 三組患者一般資料比較

三組患者的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)及麻醉時(shí)間的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 呼氣末異氟醚濃度

氟比洛芬組的呼氣末異氟醚濃度在鋸顱骨、剪硬膜始、骨瓣復(fù)位、縫合筋膜及縫皮時(shí)比生理鹽水組分別減少了20.3%、18.3%、18.3%、31.3%和32.2%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。氯諾昔康組的呼氣末異氟醚濃度在鋸顱骨、縫合硬膜及縫皮時(shí)小于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。氯諾昔康組與氟比洛芬組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 肺泡最小有效濃度

氟比洛芬組的MAC在鋸顱骨、剪硬膜始、骨瓣復(fù)位、縫合筋膜及縫皮時(shí)與生理鹽水組比較，分別減少了20.9%、21.1%、19.0%、31.0%和33.3%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。氯諾昔康組的MAC在骨瓣復(fù)位、縫合筋膜及縫皮時(shí)小于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。氯諾昔康組與氟比洛芬組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 其他

三組手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

異氟醚可降低腦氧代謝率，擴(kuò)張腦血流，對(duì)腦組織有保護(hù)作用，是神經(jīng)外科術(shù)中較為理想的吸入全麻藥。然而術(shù)后異氟醚殘余，可能會(huì)導(dǎo)致蘇醒期嗆咳、屏氣、躁動(dòng)或寒戰(zhàn)、喉痙攣等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響神經(jīng)外科術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。有研究指出，神經(jīng)外科顯微血管減壓術(shù)前使用氟比洛芬酯（2 mg/kg）能減少靜脈全麻藥的用量，且具量效關(guān)系[6]。氟比洛芬酯對(duì)吸入麻醉藥的影響則鮮有報(bào)道。

表2 三組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)異氟醚呼氣末濃度比較（，%）

表2 三組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)異氟醚呼氣末濃度比較（，%）

注：與生理鹽水組比較，*P＜0.05，△P＜0.01

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表3 三組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)異氟醚肺泡最小有效濃度比較（）

表3 三組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)異氟醚肺泡最小有效濃度比較（）

注：與生理鹽水組比較，*P＜0.05，△P＜0.01

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BIS是將腦電圖的頻率和功率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息擬合成一個(gè)最佳數(shù)值，術(shù)中監(jiān)測(cè)BIS能確切反映患者的鎮(zhèn)靜程度和麻醉深度，BIS在40～60之間提示處于麻醉狀態(tài)。研究以BIS值和血流動(dòng)力學(xué)共同作為反映麻醉深度的指標(biāo)來(lái)調(diào)節(jié)異氟醚的濃度，根據(jù)在手術(shù)關(guān)鍵階段的異氟醚呼出濃度與MAC值來(lái)評(píng)價(jià)異氟醚的攝取量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在鋸顱骨、剪硬膜始、骨瓣復(fù)位、縫合筋膜及縫皮時(shí)，氟比洛芬組呼氣末異氟醚濃度和MAC值明顯少于生理鹽水組（P＜0.01），與另一種神經(jīng)外科麻醉常用的非甾體類抗炎藥氯諾昔康相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

氟比洛芬酯對(duì)麻醉深度和全麻藥攝取量的影響機(jī)制可能為：氟比洛芬抑制疼痛的外周敏感化和中樞敏感化[7-8]，減少了傷害性刺激向大腦中樞的傳導(dǎo)，降低了中樞系統(tǒng)的興奮[9]；下丘腦存在調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期的內(nèi)源性活性物質(zhì)PGD2和PGE2，氟比洛芬能通過(guò)血腦屏障，減少神經(jīng)元PG的生成，既抑制中樞感染性發(fā)熱，減少傷害性刺激[10]，又可調(diào)節(jié)自發(fā)性和睡眠腦電活動(dòng)，降低覺(jué)醒程度[11]。因此，氟比洛芬酯可能通過(guò)抑制PG生成來(lái)加深麻醉，從而減少全麻藥用量。確切的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步的探索。

神經(jīng)外科術(shù)前使用氟比洛芬酯能夠減少術(shù)中吸入全麻藥異氟醚的用量，既保證了麻醉質(zhì)量，又避免了吸入全麻藥逾量，可有效應(yīng)用于神經(jīng)外科麻醉。

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