張 煒,王保國
1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科,北京 100050;2.首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院(北京三博腦科醫(yī)院)麻醉科,北京 100093
氟比洛芬酯(flurbiprofen axetil,F(xiàn)A)將非甾體類抗炎藥氟比洛芬酯化,通過抑制前列腺素(prostaglandin,PG)的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[1-2]。氯諾昔康亦為常用于麻醉的一種非甾本類抗炎藥。近年來,氟比洛芬酯和氯諾昔康在術(shù)中的超前鎮(zhèn)痛作用被廣泛研究[3-5],但其對全身麻醉藥物用量的影響則鮮有報道。幕上開顱手術(shù)既要保證麻醉充分,又要避免麻醉藥逾量,從而提高蘇醒期質(zhì)量,以便及時評估神經(jīng)功能。研究旨在觀察術(shù)前靜脈注射氟比洛芬酯對幕上腦腫瘤切除術(shù)中異氟醚攝取量的影響,并與氯諾昔康作一比較。
選取我院擇期行小腦幕上腦腫瘤切除術(shù)的60例患者,年齡18~60歲,ASA I~Ⅱ級?;颊咔逍押献?,并已知情同意。無非甾體類抗炎藥禁忌證。將所有患者隨機(jī)、雙盲、平均分為生理鹽水組、氯諾昔康組[16 mg(可塞風(fēng);粉劑:8 mg/支;奈科明有限公司)]和氟比洛芬組[100 mg(氟比洛芬酯脂微球注射液;5 ml∶50 mg/支;北京泰德制藥)],每組各 20 例。
患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS),靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,每隔1 min記錄血壓,取3次平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)的平均壓值作為基礎(chǔ) MAP。麻醉護(hù)士根據(jù)隨機(jī)分組表給予觀察藥物15 min后麻醉誘導(dǎo),依次靜注舒芬太尼 0.4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg后行氣管內(nèi)插管。連接麻醉機(jī)(Ohmeda 210)行控制呼吸,純氧流量1 L/min,通氣頻率12次/min,潮氣量8~10 ml/kg,I∶E=1∶2,維持呼氣末 CO2分壓(end-tidal pressure of carbon dioxide,PETCO2)30~35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。
術(shù)中調(diào)節(jié)異氟醚濃度,使BIS(Aspect Medical System)維持在 40~60,血壓控制在基礎(chǔ) MAP 的(-20%)~(+10%)之間。高血壓(MAP>基礎(chǔ)值10%)時先增加異氟醚濃度。MAC>1.5時靜注尼卡地平0.5 mg。術(shù)中低血壓(MAP<基礎(chǔ)值20%)時,先加快輸液速度,并降低異氟醚濃度,若MAC<0.8則靜注麻黃堿6 mg。采用氣體監(jiān)測儀(DETEX)連續(xù)監(jiān)測PETCO2及呼氣末異氟醚濃度和肺泡最小有效濃度(minimal alveolar concentration,MAC)。縫皮結(jié)束時停異氟醚。維庫溴銨維持適當(dāng)肌松。上頭架或切皮前及縫硬膜前追加舒芬太尼0.1 μg/kg,術(shù)中不再給予舒芬太尼。自主呼吸恢復(fù)后,患者的潮氣量>6 ml/kg并出現(xiàn)咳嗽反射或蘇醒時,吸痰并拔除氣管插管。
表1 三組患者一般資料比較()
表1 三組患者一般資料比較()
組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 手術(shù)時間(min) 麻醉時間(min)生理鹽水組氯諾昔康組氟比洛芬組χ2/F值P值19201913/69/118/113.1870.20333.21±12.8538.20±8.9239.53±10.451.8030.174165.42±9.14166.60±9.07163.74±6.370.5830.56267.37±10.1262.65±11.1768.37±9.961.6790.196252.37±47.55259.60±91.72268.26±67.000.2350.791307.79±46.02313.40±112.41325.05±81.180.2050.816
記錄術(shù)中上頭架前后、切皮始、鋸顱骨、剪硬膜始、取瘤中、止血、縫硬膜始、骨瓣復(fù)位、縫合筋膜、縫皮時的血流動力學(xué)數(shù)值、呼氣末異氟醚濃度和肺泡最小有效濃度。記錄手術(shù)和麻醉時間。
采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,多組間比較采用單因素方差分析,若組間均數(shù)差異有顯著性,則用q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
生理鹽水組和氟比洛芬組中各有1例患者退出研究。
三組患者的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)及麻醉時間的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見表1。
氟比洛芬組的呼氣末異氟醚濃度在鋸顱骨、剪硬膜始、骨瓣復(fù)位、縫合筋膜及縫皮時比生理鹽水組分別減少了20.3%、18.3%、18.3%、31.3%和32.2%,差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。氯諾昔康組的呼氣末異氟醚濃度在鋸顱骨、縫合硬膜及縫皮時小于生理鹽水組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。氯諾昔康組與氟比洛芬組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
氟比洛芬組的MAC在鋸顱骨、剪硬膜始、骨瓣復(fù)位、縫合筋膜及縫皮時與生理鹽水組比較,分別減少了20.9%、21.1%、19.0%、31.0%和33.3%,差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。氯諾昔康組的MAC在骨瓣復(fù)位、縫合筋膜及縫皮時小于生理鹽水組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。氯諾昔康組與氟比洛芬組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
三組手術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
異氟醚可降低腦氧代謝率,擴(kuò)張腦血流,對腦組織有保護(hù)作用,是神經(jīng)外科術(shù)中較為理想的吸入全麻藥。然而術(shù)后異氟醚殘余,可能會導(dǎo)致蘇醒期嗆咳、屏氣、躁動或寒戰(zhàn)、喉痙攣等不良反應(yīng),嚴(yán)重影響神經(jīng)外科術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。有研究指出,神經(jīng)外科顯微血管減壓術(shù)前使用氟比洛芬酯(2 mg/kg)能減少靜脈全麻藥的用量,且具量效關(guān)系[6]。氟比洛芬酯對吸入麻醉藥的影響則鮮有報道。
表2 三組術(shù)中各時間點(diǎn)異氟醚呼氣末濃度比較(,%)
表2 三組術(shù)中各時間點(diǎn)異氟醚呼氣末濃度比較(,%)
注:與生理鹽水組比較,*P<0.05,△P<0.01
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表3 三組術(shù)中各時間點(diǎn)異氟醚肺泡最小有效濃度比較()
表3 三組術(shù)中各時間點(diǎn)異氟醚肺泡最小有效濃度比較()
注:與生理鹽水組比較,*P<0.05,△P<0.01
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BIS是將腦電圖的頻率和功率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息擬合成一個最佳數(shù)值,術(shù)中監(jiān)測BIS能確切反映患者的鎮(zhèn)靜程度和麻醉深度,BIS在40~60之間提示處于麻醉狀態(tài)。研究以BIS值和血流動力學(xué)共同作為反映麻醉深度的指標(biāo)來調(diào)節(jié)異氟醚的濃度,根據(jù)在手術(shù)關(guān)鍵階段的異氟醚呼出濃度與MAC值來評價異氟醚的攝取量,結(jié)果發(fā)現(xiàn),在鋸顱骨、剪硬膜始、骨瓣復(fù)位、縫合筋膜及縫皮時,氟比洛芬組呼氣末異氟醚濃度和MAC值明顯少于生理鹽水組(P<0.01),與另一種神經(jīng)外科麻醉常用的非甾體類抗炎藥氯諾昔康相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
氟比洛芬酯對麻醉深度和全麻藥攝取量的影響機(jī)制可能為:氟比洛芬抑制疼痛的外周敏感化和中樞敏感化[7-8],減少了傷害性刺激向大腦中樞的傳導(dǎo),降低了中樞系統(tǒng)的興奮[9];下丘腦存在調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期的內(nèi)源性活性物質(zhì)PGD2和PGE2,氟比洛芬能通過血腦屏障,減少神經(jīng)元PG的生成,既抑制中樞感染性發(fā)熱,減少傷害性刺激[10],又可調(diào)節(jié)自發(fā)性和睡眠腦電活動,降低覺醒程度[11]。因此,氟比洛芬酯可能通過抑制PG生成來加深麻醉,從而減少全麻藥用量。確切的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步的探索。
神經(jīng)外科術(shù)前使用氟比洛芬酯能夠減少術(shù)中吸入全麻藥異氟醚的用量,既保證了麻醉質(zhì)量,又避免了吸入全麻藥逾量,可有效應(yīng)用于神經(jīng)外科麻醉。
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