張 煒，王保國

1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學第十一臨床醫(yī)學院（北京三博腦科醫(yī)院）麻醉科，北京 100093

氟比洛芬酯（flurbiprofen axetil，F(xiàn)A）將非甾體類抗炎藥氟比洛芬酯化，通過抑制前列腺素（prostaglandin，PG）的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應[1-2]。氯諾昔康亦為常用于麻醉的一種非甾本類抗炎藥。近年來，氟比洛芬酯和氯諾昔康在術中的超前鎮(zhèn)痛作用被廣泛研究[3-5]，但其對全身麻醉藥物用量的影響則鮮有報道。幕上開顱手術既要保證麻醉充分，又要避免麻醉藥逾量，從而提高蘇醒期質量，以便及時評估神經(jīng)功能。研究旨在觀察術前靜脈注射氟比洛芬酯對幕上腦腫瘤切除術中異氟醚攝取量的影響，并與氯諾昔康作一比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院擇期行小腦幕上腦腫瘤切除術的60例患者，年齡18～60歲，ASA I～Ⅱ級?；颊咔逍押献鳎⒁阎橥?。無非甾體類抗炎藥禁忌證。將所有患者隨機、雙盲、平均分為生理鹽水組、氯諾昔康組[16 mg（可塞風；粉劑：8 mg/支；奈科明有限公司）]和氟比洛芬組[100 mg（氟比洛芬酯脂微球注射液；5 ml∶50 mg/支；北京泰德制藥）]，每組各 20 例。

1.2 方法

患者入手術室后常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg，每隔1 min記錄血壓，取3次平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）的平均壓值作為基礎 MAP。麻醉護士根據(jù)隨機分組表給予觀察藥物15 min后麻醉誘導，依次靜注舒芬太尼 0.4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg后行氣管內插管。連接麻醉機（Ohmeda 210）行控制呼吸，純氧流量1 L/min，通氣頻率12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，I∶E=1∶2，維持呼氣末 CO2分壓（end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2）30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

術中調節(jié)異氟醚濃度，使BIS（Aspect Medical System）維持在 40～60，血壓控制在基礎 MAP 的（-20%）～（+10%）之間。高血壓（MAP＞基礎值10%）時先增加異氟醚濃度。MAC＞1.5時靜注尼卡地平0.5 mg。術中低血壓（MAP＜基礎值20%）時，先加快輸液速度，并降低異氟醚濃度，若MAC＜0.8則靜注麻黃堿6 mg。采用氣體監(jiān)測儀（DETEX）連續(xù)監(jiān)測PETCO2及呼氣末異氟醚濃度和肺泡最小有效濃度（minimal alveolar concentration，MAC）。縫皮結束時停異氟醚。維庫溴銨維持適當肌松。上頭架或切皮前及縫硬膜前追加舒芬太尼0.1 μg/kg，術中不再給予舒芬太尼。自主呼吸恢復后，患者的潮氣量＞6 ml/kg并出現(xiàn)咳嗽反射或蘇醒時，吸痰并拔除氣管插管。

表1 三組患者一般資料比較（）

表1 三組患者一般資料比較（）

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 手術時間（min） 麻醉時間（min）生理鹽水組氯諾昔康組氟比洛芬組χ2/F值P值19201913/69/118/113.1870.20333.21±12.8538.20±8.9239.53±10.451.8030.174165.42±9.14166.60±9.07163.74±6.370.5830.56267.37±10.1262.65±11.1768.37±9.961.6790.196252.37±47.55259.60±91.72268.26±67.000.2350.791307.79±46.02313.40±112.41325.05±81.180.2050.816

1.3 觀察項目

記錄術中上頭架前后、切皮始、鋸顱骨、剪硬膜始、取瘤中、止血、縫硬膜始、骨瓣復位、縫合筋膜、縫皮時的血流動力學數(shù)值、呼氣末異氟醚濃度和肺泡最小有效濃度。記錄手術和麻醉時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，若組間均數(shù)差異有顯著性，則用q檢驗進行兩兩比較。計數(shù)資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

生理鹽水組和氟比洛芬組中各有1例患者退出研究。

2.1 三組患者一般資料比較

三組患者的性別、年齡、身高、體重、手術及麻醉時間的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

2.2 呼氣末異氟醚濃度

氟比洛芬組的呼氣末異氟醚濃度在鋸顱骨、剪硬膜始、骨瓣復位、縫合筋膜及縫皮時比生理鹽水組分別減少了20.3%、18.3%、18.3%、31.3%和32.2%，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。氯諾昔康組的呼氣末異氟醚濃度在鋸顱骨、縫合硬膜及縫皮時小于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。氯諾昔康組與氟比洛芬組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 肺泡最小有效濃度

氟比洛芬組的MAC在鋸顱骨、剪硬膜始、骨瓣復位、縫合筋膜及縫皮時與生理鹽水組比較，分別減少了20.9%、21.1%、19.0%、31.0%和33.3%，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。氯諾昔康組的MAC在骨瓣復位、縫合筋膜及縫皮時小于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。氯諾昔康組與氟比洛芬組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 其他

三組手術中的血流動力學穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

異氟醚可降低腦氧代謝率，擴張腦血流，對腦組織有保護作用，是神經(jīng)外科術中較為理想的吸入全麻藥。然而術后異氟醚殘余，可能會導致蘇醒期嗆咳、屏氣、躁動或寒戰(zhàn)、喉痙攣等不良反應，嚴重影響神經(jīng)外科術后的恢復質量。有研究指出，神經(jīng)外科顯微血管減壓術前使用氟比洛芬酯（2 mg/kg）能減少靜脈全麻藥的用量，且具量效關系[6]。氟比洛芬酯對吸入麻醉藥的影響則鮮有報道。

表2 三組術中各時間點異氟醚呼氣末濃度比較（，%）

表2 三組術中各時間點異氟醚呼氣末濃度比較（，%）

注：與生理鹽水組比較，*P＜0.05，△P＜0.01

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表3 三組術中各時間點異氟醚肺泡最小有效濃度比較（）

表3 三組術中各時間點異氟醚肺泡最小有效濃度比較（）

注：與生理鹽水組比較，*P＜0.05，△P＜0.01

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BIS是將腦電圖的頻率和功率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息擬合成一個最佳數(shù)值，術中監(jiān)測BIS能確切反映患者的鎮(zhèn)靜程度和麻醉深度，BIS在40～60之間提示處于麻醉狀態(tài)。研究以BIS值和血流動力學共同作為反映麻醉深度的指標來調節(jié)異氟醚的濃度，根據(jù)在手術關鍵階段的異氟醚呼出濃度與MAC值來評價異氟醚的攝取量，結果發(fā)現(xiàn)，在鋸顱骨、剪硬膜始、骨瓣復位、縫合筋膜及縫皮時，氟比洛芬組呼氣末異氟醚濃度和MAC值明顯少于生理鹽水組（P＜0.01），與另一種神經(jīng)外科麻醉常用的非甾體類抗炎藥氯諾昔康相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

氟比洛芬酯對麻醉深度和全麻藥攝取量的影響機制可能為：氟比洛芬抑制疼痛的外周敏感化和中樞敏感化[7-8]，減少了傷害性刺激向大腦中樞的傳導，降低了中樞系統(tǒng)的興奮[9]；下丘腦存在調節(jié)睡眠-覺醒周期的內源性活性物質PGD2和PGE2，氟比洛芬能通過血腦屏障，減少神經(jīng)元PG的生成，既抑制中樞感染性發(fā)熱，減少傷害性刺激[10]，又可調節(jié)自發(fā)性和睡眠腦電活動，降低覺醒程度[11]。因此，氟比洛芬酯可能通過抑制PG生成來加深麻醉，從而減少全麻藥用量。確切的作用機制仍需進一步的探索。

神經(jīng)外科術前使用氟比洛芬酯能夠減少術中吸入全麻藥異氟醚的用量，既保證了麻醉質量，又避免了吸入全麻藥逾量，可有效應用于神經(jīng)外科麻醉。

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