張振華，郭曲練

中南大學湘雅醫(yī)院，湖南長沙 410008

瑞芬太尼是一種新型μ阿片類受體激動藥，具有優(yōu)越的藥效學與藥代動力學，臨床上廣泛應用于麻醉性鎮(zhèn)痛。有報道顯示，患者使用瑞芬太尼后主要表現(xiàn)為刀口疼痛敏感性增加、疼痛閾值下降、疼痛范圍擴大、術(shù)后需應用較大劑量鎮(zhèn)痛藥等，這可能與N-甲基-D-天門冬氨酸受體活化過度有關(guān)[1-2]。本研究中，擬通過在麻醉手術(shù)中應用氯胺酮，觀察對應用瑞芬太尼后出現(xiàn)痛敏反應的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院擇期腹部手術(shù)患者80例，美國麻醉協(xié)會（ASA）麻醉分級Ⅰ級或Ⅱ級，男41例，女39例；年齡32～58歲，平均（41.7±7.9）歲。將所有患者隨機分為觀察組與對照組，每組各40例。其中，結(jié)腸癌根治術(shù)30例，胃癌根治術(shù)28例，子宮全切術(shù)22例，所有患者均知情同意。術(shù)前訪視時，告知患者視覺模擬評分（VAS）及自控靜脈鎮(zhèn)痛泵使用方法。兩組在年齡、性別、體重、手術(shù)時間、手術(shù)部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均應用靜脈麻醉，誘導以瑞芬太尼4 μg/kg，咪唑安定0.04 mg/kg，維庫溴銨 0.1 mg/kg，丙泊酚（1.0～1.5）mg/kg 靜脈注射，后行氣管插管。靜脈維持麻醉時，對照組使用瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min）、阿曲庫銨 6 μg/（kg·min）、丙泊酚 5 mg/（kg·h），觀察組應用瑞芬太尼麻醉同時加用氯胺酮0.5 mg/kg，繼而5 μg/（kg·min）靜脈維持至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中密切觀察患者心電圖（ECG）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、血氧飽和度（SpO2）。手術(shù)結(jié)束前20 min撤用肌肉松弛藥，手術(shù)結(jié)束時連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（每100 ml藥液中配14 mg/kg曲馬多），術(shù)后進麻醉恢復室。如出現(xiàn)VAS≥5分（無痛為0分，不可忍受的劇痛為10分），給予芬太尼1 μ/kg，靜脈滴注，送返病房后僅用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，不加用其他鎮(zhèn)痛藥。

1.3 觀察指標

由不知分組情況的醫(yī)生對患者進行觀察，并記錄以下指標：拔除氣管插管時間；手術(shù)結(jié)束后 1、2、4、8、24 h 的 VAS 評分、警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分（1分即推動無反應；2分即推動有反應；3分即處于睡眠狀態(tài)，對大聲呼喊姓名可做出反應；4分即對大聲呼喊姓名反應遲鈍，表情淡漠；5分即對正常呼喊姓名反應快，表情正常）；術(shù)后24 h患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)；術(shù)后加用芬太尼病例數(shù)；不良反應情況，如頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、復視、術(shù)中知曉、幻覺、噩夢等。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用方差分析和t檢驗，多組間的兩兩比較采用LSD t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS及OAA/S評分比較

術(shù)后1、2、4、8 h，對照組患者VAS評分明顯高于觀察組（P＜0.05 或 P＜0.01），術(shù)后 24 h 兩組 VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組OAA/S評分在各個時間點與組間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS與OAA/S評分比較（，分）

表1 兩組術(shù)后VAS與OAA/S評分比較（，分）

注：與對照組相比，*P＜0.05，#P＜0.01

指標 組別 例數(shù) 術(shù)后1 h 2 h 4 h 8 h 24 h VAS OAA/S觀察組對照組觀察組對照組404040402.3±1.4*4.8±2.64.5±0.94.6±0.52.1±1.1#3.7±1.54.9±0.44.8±0.71.9±1.8*2.8±1.35.0±05.0±01.8±0.9*2.6±1.85.0±05.0±01.7±0.91.9±0.95.0±05.0±0

2.2 兩組患者麻醉恢復及鎮(zhèn)痛藥使用情況比較

術(shù)后拔除氣管插管時間、麻醉恢復室停留時間兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后2 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05），觀察組術(shù)后加用芬太尼患者顯著少于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者麻醉恢復及鎮(zhèn)痛藥使用情況（）

表2 兩組患者麻醉恢復及鎮(zhèn)痛藥使用情況（）

注：與對照組相比，*P＜0.05，#P＜0.01

組別 例數(shù) 拔除氣管插管時間（min）麻醉恢復室停留時間（min）術(shù)后2 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）術(shù)后加用芬太尼 [n（%）]觀察組對照組404021.7±7.919.1±7.6134.9±19.0141.1±22.33.4±2.8*8.5±4.78（20.0）#24（60.0）

2.3 術(shù)后不良反應比較

兩組患者術(shù)后不良反應有頭暈、惡心、嘔吐、幻覺、噩夢等，觀察組不良反應發(fā)生率為15.0%（6/40），對照組為17.5%（7/40），兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

瑞芬太尼為短效阿片類藥物，主要在肝臟外代謝，由血液與組織中存在的非特異性酯酶對其分解，迅速代謝為瑞芬太尼酸，瑞芬太尼酸不具有生物活性，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果強大，起效迅速，恢復快，臨床可控性高[3]。因瑞芬太尼的顯著優(yōu)點，近年來在臨床上得以廣泛應用，但術(shù)中應用大劑量的瑞芬太尼會出現(xiàn)痛覺過敏，即當機體外周組織受損，或出現(xiàn)炎癥反應時，機體對傷害性刺激表現(xiàn)出過度的傷害性反應。且瑞芬太尼具有時間依賴性、劑量依賴性，由此出現(xiàn)的痛覺過敏屬于中樞性敏感，在臨床上具體表現(xiàn)為對疼痛的刺激反應增強與疼痛閾值下降。許多學者對瑞芬太尼致痛敏機制做出了研究，Dirks等[4]證實，應用瑞芬太尼后出現(xiàn)的超敏反應與敏感化的脊髓背角神經(jīng)元有關(guān)，其中樞敏感化為主要原因。從細胞水平來看，這些神經(jīng)元全部含有μ受體。Guntz等[5]的動物實驗證實在停用瑞芬太尼后，所含μ受體的神經(jīng)元通過調(diào)高cAMP通路，N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體被大量激活；NMDA受體通道開放后，一氧化氮合酶促進產(chǎn)生大量NO，NO擴散至細胞外出現(xiàn)毒性反應，而NO提高了NMDA受體的活性，組成正反饋反應，從而使神經(jīng)元的興奮性提高，出現(xiàn)中樞敏感和疼痛。

氯胺酮是一種非競爭性NMDA受體拮抗劑[6-7]，其主要拮抗作用為兩個方面：通過結(jié)合開放的通道來降低開放時間；通過變構(gòu)效應降低通道開放的頻率。氯胺酮可抑制突觸前膜釋放谷氨酸鹽，增強由突觸后膜釋放的Mg2+，從而堵塞NMDA受體通道，阻斷疼痛作用的中心環(huán)節(jié)，來減低疼痛中樞敏感化的發(fā)生。氯胺酮不僅可顯著降低機體因組織損傷與炎癥導致的中樞敏感化，減輕繼發(fā)的痛覺過敏，還可抑制新的痛覺通路，與瑞芬太尼復合應用可顯著減少由其引起的痛敏反應。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、2、4、8 h的VAS評分觀察組顯著低于對照組（P＜0.05或P＜0.01），觀察組術(shù)后2 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05），觀察組術(shù)后加用芬太尼患者顯著少于對照組（P＜0.01），術(shù)后24 h兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），OAA/S評分在各個時間點也無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術(shù)后拔除氣管插管時間、麻醉恢復室停留時間同樣差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明術(shù)后持續(xù)給予氯胺酮可減少因瑞芬太尼麻醉出現(xiàn)的痛敏反應，同時，患者術(shù)后對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求也大大降低，且不影響患者的蘇醒時間。

綜上所述，筆者認為，在術(shù)中復合輸注氯胺酮與瑞芬太尼，可有效預防術(shù)后出現(xiàn)痛敏反應，且對患者蘇醒時間無影響，無明顯不良反應，在臨床上應用是切實可行的。

[1]王克滿,馬新,呂益峰,等.不同劑量氯胺酮對瑞芬太尼麻醉術(shù)后痛覺過敏的影響[J].河北醫(yī)藥,2010,32(4):424-425.

[2]王敬秋,張云霞.小劑量氯胺酮有效預防瑞芬太尼麻醉術(shù)后痛覺過敏[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2010,13(10):1516-1517.

[3]耿志宇,宋琳琳,吳新民,等.異丙酚復合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復合麻醉的比較[J].中華麻醉學雜志,2004,24(1):14-17.

[4]Dirks J,Miniche S,Hilsted KL,et al.Mechanisms of portoperative pain:clinical indications for a contribution of central neuronal sensitization.Anesthesiology,2002,97(6):1591-1596.

[5]Guntz E,Dumont H,Roussel C,et al.Effects of rem ifentanilon Nmethyl-D-aspartate receptor an electrophysoologic study in rat spinal cord[J].Anesthesiology,2005,102(6):1235-1241.

[6]王平,陳潔,鐘泰迪.小劑量氯胺酮與氟比洛芬預防瑞芬太尼麻醉患者術(shù)后痛覺過敏效果的比較[J].中華麻醉學雜志,2008,28(6):505-506.

[7]White M,Shah N,Lindley K,et al.Pain management in fulminating ulcerative colitis[J].Paediatr Aneasth,2006,16(11):1148-1152.